孙健教案-心律失常

教教 师师 教教 案案 2015 2016 学年第学年第 1 学期 学期 课程名称课程名称 内科学内科学 授课题目授课题目 循环系统病循环系统病 心律失常 心律失常 授课对象授课对象 20122012 级白求恩医学实验班级白求恩医学实验班 授课教师授课教师 孙健孙健 职职 称称 教教 授授 吉林大学第一医院内科学教研室吉林大学第一医院内科学教研室 教教 案案 课程名称 内科学 循环系统疾病 授课教师孙健职称教 授 授课对象2012 级白求恩医学班 授课时间 2016 4 7 7 8 节 4 8 1 2 节 4 9 1 2 节 4 10 1 节 授课地点 2 教 同光路南侧 2310 授课章节题目 第三章心律失常 Cardiac arrhythmia 学时7 学时 课 型理论课使用教具多媒体与板书结合 教学目的 教学要求 1 掌握掌握各类心律失常的临床表现 心电图特点与治疗 2 熟悉熟悉心律失常的病因 发病机制与分类 抗心律失常药物的分类与临床应用 3 了解了解心脏传导系统的解剖和常见心律失常的电生理检查 以及国内外的进展情况 教学重点 教学难点 教学目标 重点 重点 各类心律失常心电图特点与治疗 特别是过早搏动 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心房颤动 病态窦房结综合征及房室传导阻滞 难点难点 心电图的判读与识别 知识目标 掌握心律失常的临床表现 心电图特征和治疗原则知识目标 掌握心律失常的临床表现 心电图特征和治疗原则 能力目标 掌握常见心律失常诊断与鉴别诊断的思路和方法能力目标 掌握常见心律失常诊断与鉴别诊断的思路和方法 人文目标 了解心律失常的病因 机制进展概况及预防措施 树立医务人文目标 了解心律失常的病因 机制进展概况及预防措施 树立医务 工作者的责任感和使命感工作者的责任感和使命感 参考教材 使用教材 王辰 王建安 内科学 第 3 版 8 年制教材 人民卫生出版社 2015 9 参考教材 陈新 著 临床心律失常学 第 2 版 人民卫生出版社 2015 4 学科进展内容 1 阅读各种心律失常心电图或幻灯片 掌握常见心律失常心电图改变 2 通过多媒体或幻灯片了解起搏器和射频消融治疗心律失常的适应症和禁忌症 3 讨论各种心律失常的诊断和治疗 教学内容 时间分 配及备 注 教学内容总体框架 导言 时间 5 分 设问 什么是心律失常 引出莎翁的故事 为后续进展引出话题 心律失常的爷爷 和 爷爷的心律失常 国外学者把房颤趣称为 the grandfather of arrhythmias 早在 1611 年 47 岁的莎士比亚写到 我的 身体在颤抖 我的心在疯狂地舞动着 但这并没有引起我的快乐 这段话被医学史认定是对房颤最早的描述 5 年后 年仅 52 岁的莎翁溘然谢世 17 年后 英国著名生理学家 解剖学家威廉 哈维 William Harvey 首 次在动物体上直视了房颤的发生 直到 1906 年 荷兰心电学大师艾因特霍芬 Einthoven 首次记录到房颤的 心电图 房颤漫长而悠久的研究史 使其无愧于 the grandfather of arrhythmias 之称号 5 分钟 心律失常是临床的常见病 多发病 并介绍其定义 心脏冲动起源和传导异常引起的心律紊乱 第一节 概述 Introduction 复习提问 授课内容 心脏传导系统的解剖 一 一 机制 Mechanism 一 机制 冲动形成异常 触发激动 异位起搏点自律性增高 一 机制 冲动传导异常 一 机制 冲动传导异常 5 分钟 结合机 制讲分 类 7 分钟 重点 8 分钟 重点 二 二 分类 Category 三 药物治疗 Pharmaceutical 3 分钟 2 分钟 3 分钟 抗缓慢心律失常药物分类 肾上腺素能受体兴奋剂 异丙肾上腺素 麻黄碱等 M 胆碱受体阻断剂 阿托品 山莨菪碱 掌握要点 心律失常的药物治疗 举 例 小结 时间 3 分 了解心律失常的分类 诊断对以下各章的学习具有极其重要的意义 应重点掌握 布置作业 1 心律失常的分类 3 分钟 2 分钟 3 分钟 2 分钟 2 分钟 2 心律失常的药物治疗 第二节 窦性心律失常 Sinus arrhythmia 教学目的 1 掌握窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义 2 了解窦房传导阻滞 教学重点 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义 教学难点 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征的心电图特点 教学进程 导言 时间 5 分钟 介绍窦性心律失常的分类 窦性心律 心电图特点 1 窦性 P 波 P 波在 avF 导联直立 avR 导联倒置 2 P R 间期 0 12 0 20S 3 P P 间期互差100 次 分 病因 生理因素 运动 情绪激动 饮酒 茶 咖啡等 非心源性疾患 发热 贫血 甲亢 心肌炎 心力衰竭等 某些药物 受体兴奋剂 阿托品等 治疗 主要治疗原发病和去除诱因 必要时可用 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 二 窦性心动过缓 sinus bradycardia 心电图特点 窦性心律 P 波频率0 12 0 16s 临床表现 心悸 乏力 头晕 晕厥 心衰 低血压 休克 治疗 有症状者病因治疗 可选用阿托品 受体兴奋剂 三 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome SSS 病因 窦房结退行性变 7 分钟 重点 3 分钟 5 分钟 3 分钟 冠心病 心肌病 结缔组织病 家族遗传等 临床表现 心脑肾供血不足表现 头晕 心悸 心衰 心绞痛 晕厥 少尿 阿斯综合症 动态心电图 1 24 小时总窦性心律减少 8 万次 2 24 小时窦性平均心率减慢 60 62 次 分 3 反复出现 2 0 2 5s 长间歇 食道电生理检查 窦房结恢复时间 1400ms 校正的 SNRT 550ms 窦房传导时间 120ms 治疗 病因治疗 药物治疗 1 兴奋剂 M 受体拮抗剂 非特异兴奋传导促进剂 安装人工起搏器 复习提问 心律失常的分类 讲授总时间 90 分钟 授课内容 1 窦性心动过速 心电图特点 临床意义 2 窦性心动过缓 心电图特点 临床意义 3 病态窦房结综合征 病因 临床表现 心电图特点 掌握要点 1 窦性心动过速和窦性心动过缓 心电图特点 临床意义 2 病态窦房结综合征临床表现 心电图特点 举 例 2 分钟 2 分钟 2 分钟 2 分钟 3 分钟 提 问 1 窦性心动过速 心电图特点 2 病态窦房结综合征临床表现 心电图特点 3 小结 时间 3 分 窦性心动过速 窦性心动过缓 病态窦房结综合征的临床多见 应重点掌握其特点 4 布置作业 1 窦性心动过缓 心电图特点 临床意义 2 病态窦房结综合征 病因 临床表现 心电图特点 第三节 房性心律失常 Atrial arrhythmia 教学目的 1 熟悉房颤的病因 心电图特点 治疗方法 2 了解房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动心电图特点 治疗手段 3 了解房室交界区性期前收缩 房室交界区性逸搏与心律 非阵发性房室交界区性心动过速 与房室 交界区相关的折返性心动过速的病因 临床表现及心电图特点 治疗要点 教学重点 熟悉房颤的病因 掌握心电图特点 治疗方法 教学难点 1 房颤的病因 心电图特点 2 房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动心电图特点 教学进程 导言 时间 5 分钟 复习提问 窦性心律失常的分类 窦性心动过速的诊断 2 讲授总时间 90 分钟 授课内容 一 房性期前收缩 atrial premature beats 临床表现 1 心悸和心跳停顿 2 听诊 提前出现的心搏伴 S1 亢进 有代偿间歇 心电图特征 1 P 波提前出现 形态与窦性 p 波不同 P 2 P R 0 12s 房早出现较晚 可正常下传心室 过早 因房室传导系统处于相对不应期 P R 延长 如处于 有效不应期 房早未下传 3 QRS 波群多为室上性 但较早房早传到房室传导系统 由于束支反应性不一致 一侧束支已脱离不应期 而另 2 分钟 3 分钟 6 分钟 重点 一侧束支处于不应期 形成增宽的 QRS 波群 称室内差异性传导 4 代偿间歇多不完全 治疗 偶发房性期前收缩或症状不明显者 不必治疗 多发房性期前收缩或症状明显者或有房速或房颤 可用 类或 类抗心律失常药 二 房性心动过速 atrial tachycardia 临床表现 1 阵发性心悸 胸闷 重者心绞痛和心功能不全发作 2 可引起心动过速性心肌病 心脏扩大 射血分数下降和慢性心力衰竭 房性心动过速分类 1 自律性房性心动过速的临床表现 心电图特点及治疗 2 折返性房性心动过速 3 紊乱性房性心动过速 治疗 1 房速发作期治疗 心脏结构功能正常 选择胺碘酮 150mg 或普罗帕酮 70mg 静脉注射 继之静脉滴注 维持 也可用维拉帕米 地尔硫卓 心功能不全选胺碘酮或洋地黄了静脉注射 2 预防房速复发 3 射频电消融 单源性房速频发或持续无休止发作 三 心房扑动 atrial flutter 临床表现 1 阵发性心悸 胸闷 重者心绞痛和心功能不全发作 2 如房扑室率快 可诱发心源性休克或肺水肿 3 持续性房扑可形成血栓 心电图特点 5 分钟 3 分钟 3 分钟 5 分钟 3 分钟 5 分钟 1 P 波消失 代之以锯齿状 F 波 通常于 avF 或 V1 导联最明显 F 波之间常无等电位线 频率 250 350 次 分 2 心室率规则或不规则 F 波与 QRS 波传导比例可固定或不固定 F 波与 QRS 波传导比例 4 6 1 时 提 示伴有房室传导阻滞 3 QRS 波群与窦性相同 也可因室内差异传导而畸形 治疗 1 控制心室率 首选维拉帕米或 B 受体阻滞剂地尔硫卓 心功能不全选洋地黄控制心室率 2 转复窦性心律 类抗心律失常药 3 射频电消融 复发的阵发性房扑或持续发作 峡部依赖性房扑成功率高 4 预防血栓栓塞 华法林 四 心房颤动 atrial fibrilation 流行病学 afib non afib 0 8 10 million 病因 1 心脏瓣膜病 甲状腺功能异常 2 高血压性心脏病 慢性心包炎 3 冠心病和肺源性心脏病 酒精性心肌病 4 特发性房颤 临床表现 5 分钟 2 分钟 5 分钟 7 分钟 重点 5 分钟 1 阵发性心悸 胸闷 重者心绞痛和心功能不全发作 2 室率快 可诱发心源性休克或肺水肿 3 房颤可形成血栓 4 心音强弱不等 节律不整 脉搏短绌 心电图特点 1 1P 波消失 代之以形态 波幅 间隔绝对不规则的 f 波 频率多在 350 600 次 分 2 2R R 间期绝对不规则 当室率 60 次 分时为缓慢型房颤 室率 100 160 次 分时为快速型房颤 3 3 QRS 波与窦性相同 心室率过快时易发室内差异传导 机制 治疗原则 1 室率控制 2 节律控制 房颤的治疗方法 复律 电复律适应症 血液动力学障碍或药物复律无效及不适用的房颤 药物复律适应症 主要适用持续时间 1 周内的血液动力学稳定的阵发性房颤动 3 预防血栓栓塞 5 分钟 重点 5 分钟 重点 3 分钟 5 分钟 5 分钟 4 射频消融术 3 心房扑动 临床表现 心电图特点 掌握要点 心房颤动 1 病因 2 临床表现及心电图特点 3 治疗方法 举 例 小结 时间 3 分 第四节房室交界区性心律失常 Atrioventrcular juctional arrhythmia 一 房室交界性期前收缩 二 交界性逸搏与逸搏心律 三 非阵发性房室交界区性心动过速 Nonparoxysmal atrioventricual junctional tachycardia 四 房室结折返性心动过速 AVNRT 心电图特点 心率 150 250 次 分 节律规则 QRS 波形室上性 或因室内差传或原来存在束支传导阻滞可增宽 P 波为逆行性 avF 导联倒置 常埋藏于 QRS 波群内或位于其终末部分 P 与 QRS 波群保持恒定关 系 起始突然 通常由一个房早触发 下传的 P R 间期显著延长 随之引起心动过速发作 5 分钟 3 分钟 机制 治疗 1 复律治疗 心功能及血压正常者用刺激迷走神经的方法 药物用腺苷或钙通道拮抗剂维拉帕米或 B 受体阻滞剂或 普罗帕酮 心功能不全选洋地黄控制心室率 食道心房调搏可终止发作 2 预防复发 3 根治治疗 射频电消融 第五节预激综合征 Preexcitation syndrome 教学目的 熟悉预激综合征心电图特点及其治疗方法 教学重点 预激综合征的发生机制 心电图特点 教学难点 预激综合征心电图特点及其治疗方法 教学方法 讲授及课堂互动 教学进程 复习提问 1 房颤的心电图特点 2 预激综合征的心电图特点 讲授总时间 90 分钟 授课内容 1 预激综合征的病因 临床表现 心电图 治疗 2 室性期前收缩 病因 临床表现 心电图检查 治疗 3 室性心动过速 病因 临床表现 心电图检查 处理 4 心室扑动与心室颤动 心电图检查 临床表现 导言 时间 5 分钟 2 分钟 5 分钟 8 分钟 心电图特点 1 P R 间期70ms R P 间期 P R 间期 P 与 QRS 波群保 持 1 1 恒定关系 刺激迷走神经心动过速终止 治疗 1 发作期治疗 O AVRT 治疗同 A AVRT 可选用静脉普罗帕酮 如无效同步电复律 显性预激并发房扑或房颤 血液 动力学稳定静脉普罗帕酮或胺碘酮 不稳定同步电复律 洋地黄控制心室率 食道心房调搏可终止发作 2 射频电消融 为预激综合征一线治疗方法 第六节 室性心律失常 Ventrcular arrhythmia 教学目的 熟悉室性期前收缩 室性心动过速 心室颤动的病因及心电图特点以及室性心动过速 心室颤动的处理 方法 教学重点 室性期前收缩 室性心动过速 心室颤动的心电图特点 教学难点 室性心动过速心电图特点及其治疗方法 病因 10 分钟 重点 5 分钟 4 分钟 4 分钟 10 分钟 重点 1 各种器质性心脏病 2 心脏结构和功能正常 3 药物作用 4 电解质紊乱 低钾 低镁血症 临床表现 1 心悸 心跳停顿咽喉牵拉不适 长期频发室早者可引起心脏扩大和心功能不全 2 心脏听诊闻及提前出现的心搏 S1 增强 之后出现长间歇 心电图特征 1 提前出现的宽大畸形的 QRS 波 时限常 0 12 秒 ST 段与 T 波的方向与 QRS 波群主波方向相反 2 室性期前收缩与其前窦性搏动之间期恒定 常无相关 P 波 3 常有完全性代偿间歇 4 室性早搏的类型 室早二联律 三联律 四联律 多源性室早 多形性室早 RonT 现象 治疗 1 无器质性心脏病患者 偶发无需用药或 B 阻滞剂 频发室早有症状可普罗帕酮 美西律 2 器质性心脏病患者 胺碘酮有良好效果 可长期用 B 阻滞剂 ACEI ARB 降低心源性死亡率 3 急性心肌缺血或梗死患者 及早再灌注治疗 如再灌注治疗前有室早者 应静脉注射胺碘酮 补钾 补镁用 B 阻 滞剂 心梗后或扩张型心肌病室早 EF100 次 分 节律整齐或轻度不整齐 3 QRS 波群增宽 0 12s 4 有继发 ST T 改变 5 心房独立活动与 QRS 波群无固定关系形成房室分离 偶尔少数室上性冲动可下传心室 产生心室夺获 6 可有室性融合波 应与伴有室内差异传导的室上性心动过速鉴别 介绍常见的室性心律失常和临床意义 三 心室扑动与心室颤动 临床表现 意识丧失 抽搐 心音消失 大动脉搏动消失 血压测不出 呼吸不规律或停止 瞳孔散大 对光反射消失 掌握要点 1 室性期前收缩 1 病因 2 临床表现及心电图特点 3 治疗方法 2 室扑 临床表现及心电图特点 治疗方法 3 室颤 临床表现及心电图特点 7 分钟 2 分钟 5 分钟 5 分钟 治疗方法 举 例 提 问 1 室速的心电图特点 2 室颤临床表现及心电图特点 3 小结 时间 3 分 室性心律失常临床多见 应重点掌握其特点 4 布置作业 1 室性期前收缩心电图特点 临床意义和治疗 2 室颤的心电图特点 第七节 心脏传导阻滞 atroventrcular arrhythmia 一 房室传导阻滞 atrioventricular block AVB 复习提问 1 室性心律失常的常见类型 2 室颤的临床表现 讲授总时间 90 分钟 授课内容 1 房室传导阻滞 病因 临床表现 心电图表现 治疗 2 室内传导阻滞 病因 心电图特点 治疗目的要求 3 心律失常药物的分类和主要代表药物 教学目的 1 熟悉房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图特点 2 了解心脏传导阻滞的治疗目的要求 3 了解抗心律失常药物的分类 主要代表药物及快速性心律失常的非药物治疗 教学重点 熟悉房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图特点 教学难点 各种房室传导阻滞机制 二度 I 型房室传导阻滞 二度 型 AVB 莫氏 型 心电图特征 教学方法 讲授及课堂互动 3 分钟 2 分钟 8 分钟 难点 教学进程 导言 时间 5 分钟 机制 临床表现 度 AVB 无症状 度 AVB 有心悸 高度及完全性 AVB 有心衰 心绞痛 晕厥 甚至阿 斯综合征 度 AVB 听诊 S1 减弱 度 AVB 有心搏脱落 度 AVB 有大炮音 一度房室传导阻滞 心电图特征 一度房室传导阻滞 房室传导时间延长 每个窦性 P 波后均有相关 QRS 波群 P R 间期 0 20s 或超过其年龄 心率 P R 间期最高限度 二度 I 型房