造影剂肾病孙英杰

造影剂肾病（CIN） 孙英杰 烧伤整形科一病区,病例,老年男性76岁，右足第二趾红肿破溃1月余。2型糖尿病 10年余 皮下注射胰岛素空腹血糖10mmol/L，餐后约16mmol/L；高血压病 10年余 口服硝苯地平片、吲达帕胺片 血压90/140mmHg高血脂7年、脑梗后遗症5年、白内障术后2年、慢性腹泻。,糖尿病足的Wagner分级法,临床表现 0级有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染 2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级全足坏疽,病例,化验结果：Hb 90g/L，ALB 35g/L，Scr 110mol/L，血钾 3.6mmol/L血管超声：双下肢血管广泛粥样斑块、狭窄内分泌科、消化科、骨科、介入血管科会诊。,介入血管科会诊,行介入治疗后,第一天：少尿，Scr 137mol/L第二天：少尿，Scr 170mol/L第三天：无尿，Scr 455 mol/L，血K6.5mmol/L，血压90/45 mmHg， 腹部CT提示：双肾广泛高密度影。诊断：造影剂肾病、急性肾衰补液、碱化尿液、强心利尿、血滤等治疗第七天：血肌酐 591mol/L血钾 6.41mmol/L最后OVER于高钾血症引起的心律失常或尿毒症，终身透析治疗。,造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy ，CIN）,定义：在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后27天，血清肌酐升高超过25%，或绝对值升高0.5mg/dl（44umol/L）。,复习生理学知识,全身血量 7080/Kg肾血流量 健康成人约1200ml/min，1/4血液的粘度 来源于液体内部分子或颗粒间的摩擦，当血流速度低于一定限度时，血液粘度增大，血流阻力增大，从而影响微循环灌注。血浆渗透压 280310mmol/L等渗溶液 0.85%NaCl等张溶液 由不能自由通过细胞膜的溶质所形成的等渗溶液，如1.9%尿素。,认识造影剂,造影剂主要成分：碘原子，羧基，钠离子和葡甲胺及羟基等。碘原子与解离后的可溶微粒之间的比率越高，成像质量越好，肾毒性越低。高渗、低渗、等渗造影剂比率分别为1.5、3、6.造影剂还可分为离子型和非离子型.,发病机制,1、肾脏血流动力学改变2、肾小管的毒性损伤3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤,发病机制,肾脏血流动力学改变造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导致GFR的下降。肾小管的毒性损伤对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损伤。,发病机制,肾小管阻塞造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水分99%被重吸收, 因造影剂黏稠, 形成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。氧自由基损伤可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏。抗氧化剂的应用可减轻造影剂对肾脏的损害。,预防,迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。重在预防危险评估，核查使用造影剂的适应症对造影剂肾病进行危险分层,CIN危险分层,CIN中国专家共识（2012），高危因素,1.肾功能不全（Scr水平升高），有慢性肾脏病史，MDRD公式估算eGFR70岁）；8.低钾血症；9.副球蛋白血症；10.72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂。,造影剂的选择,限制造影剂用量,造影剂限量公式：5mlkg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml）肌酐的分子量是113.1mg/dl88.4=umol/lumol/l0.01131=mg/dl高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全，有研究显示越过阈值用量，造影剂肾病发生率为21%-37%，未越阈值者为0%-2%,预防,避免肾毒性药物氨基糖苷类二性霉素B免疫抑制剂双胍类降糖药化疗药物非甾体消炎药ACEI,二甲双胍,二甲双胍在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环致死率极高为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍,水化治疗,水化治疗水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发生风险大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好,水化治疗,可减轻造影剂引起的渗透性利尿。可以增加肾血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况。 同时能够加快造影剂的排泄速度，减少造影剂在肾脏停留时间，通过降低肾小管造影剂的浓度、减少其对肾小管上皮细胞的毒性作用。 化治疗有利于降低肾小管中尿液的粘滞性，减少肾小管管型血栓的形成。,水化治疗,方法目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。,水化治疗注意事项,严密监测出入量、尤其尿量，以维持入量多于出量，保持正平衡并伴有高尿量造影后24小时监测血Cr、BUN，如果有任一项指标增加，则继续水化、监测；48小时重复监测，每天一次，直到SCr水平回到基础水平如果病人尿量减少或SCr增加，请肾科大夫会诊,血液净化,预防性透析：透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容