临时封堵排水管道审批

1 附 录 2 临时封堵排水管道审批临时封堵排水管道审批申申请请表表 填写示范文本 编号 申请人 盖章 建设单位 上海 有限公司 法定 代表人 张 建设单位地址 区 路 号 邮编 建设单位 联系人 李 联系 方式 电话 021 传真 021 手机 工程名称 建设工程 施工单位名 称 上海 有限公司 施工单位 负责人 王 施工单位地址 区 路 号 邮编 施工单位联 系人 江 联系 方式 电话 021 传真 021 手机 管道封堵 施工单位名称 上海 有限公司 管道封堵 施工单位负责人 陈 管道封堵 施工单位联系人 顾 联系 方式 电话 021 传真 021 手机 临时封堵位置 人民路丽水路福民街 临时封堵管径1500 临时封堵 日期 年 月 日 至少提前一个 月申请 计划启封 日期 年 月 日 实际启封 日期 年 月 日 建设单位和施工单位签订临时封堵启封排水管道安全协议情况 已签定 见附页 解决施工可能造成该地区积水 污水冒溢的方案或措施 1 落实临泵或临排管措施 2 周边泵站的配合方案 3 临泵或临排管的运营方案 包括开停泵水位 值班巡查制度 应急处置的方案 申请日期 年 月 日 2 申请表 24 2 排水设施养护维修责任单位意见 见征询表 由养护单位签章同意 预审意见 本格内容由预审部门填写 单位盖章 承办人 主管领导 年 月 日 审核意见 本格内容由审核部门填写 承办人 主管领导 年 月 日 审批意见 本格内容由审批部门填写 主管领导 单位盖章 年 月 日 3 申请表 24 3 临时封堵排水管道情况说明及附图临时封堵排水管道情况说明及附图 临时排水措施 序 号 管道 道路 名称 封堵管道 范围 长 度 管径 性 质 雨 污 合流 所 属 排水系 统 流 量 m3 s 管道目前状况 采取何种措施 临排流量 m3 s 说 明 备注 1 人民路 40m1500 合流新开河 0 6 m3 s 畅通 临泵抽水 0 8m3 s 临时封堵排水管道情况及临排措施简图 根据实际情况画简图 或附图 4 申请表 24 4 排水管道启封审定表排水管道启封审定表 编号 施工单位封堵管道启封说明 可另附页 根据实际情况填写 单位盖章 承办人 主管领导 年 月 日 养护维修责任单位意见 本格内容由养护单位填写 单位盖章 承办人 主管领导 年 月 日 排水处意见 本格内容由审核部门填写 承办人 单位盖章 年 月 日 受理窗口意见 本格内容由审核部门填写 承办人 单位盖章 年 月 日 申请日期 年 月 日 5 上海市奉贤区水务局上海市奉贤区水务局 行政许可延续申请表 单位 行政许可延续申请表 单位 行政许可事项名称 临时封堵排水管道审批 受理号 由受理部门填写 名 称 上海 XX 有限公司 地 址 XX 区 XX 路 XX 号 法定代表人 负责人 张 XX职务经理 手机XXXXXXXXXXX电话021 XXXXXXXX 联系人 李 XX 电子 信箱 传真021 XXXXXXXX 文书送达地址XXXXXXXXXXX邮编XXXXXXX 单 位 申 请 原准予许可决定 许可证件号SHSXXXXXXXXX 原批准 的期限 原决定书批准施工日期 XXXX 年 XX 月 XX 日至 XXXX 年 XX 月 XX 日 延 续 期 限 申请延 续期限 申请延续施工日期 XXXX 年 XX 月 XX 日至 XXXX 年 XX 月 XX 日 延续 理由 改为在非汛期施工 序号名 称份数原 复印件备注 1根据所递交的材料如实填写 2 申 请 材 料 可根据实际情况设定行数