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,运用PDCA循环改进医院制度管理的项目,（第六组）,国家卫生计生委医院管理研究所现场评价调研规章制度存在不完善的问题,背景,三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则-6.1.5.1条款：制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训和教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。-6.1.2.1条款：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院制定完整的规章制度是医院开展诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求的基础保障。定期修订，及时更新规章制度和岗位职责是医院不断提升现代管理水平的重要前提条件。,依据,P成立CQI小组（14人）,项目计划拟定表（甘特图）,计划：,实施：,P-分析现状，找出问题,P-分析现状，发现问题,P-设立目标,人 员,无分册联络人,奖惩措施不完善,主管院领导不明确,制 度,缺失信息发布渠道,制度的设定不合理、脱离实际,缺少全过程管理,环 境,缺少制度文化,缺乏日常培训,缺乏全院宣贯,方 法,缺少监督机制,缺少定期修订环节,P-原因分析-鱼骨图,编写人员不固定,制度内容不完善,未按最新卫生政策修订,职工知晓率低,成员水平参差不齐,缺少部门间联动机制,缺失编制领导小组,缺乏全院规章制度管理办法,缺少检查落实环节,改进医院制度,P-要因确认,统计范围为小组成员、行政管理干部和临床一线专家（样本为50人）,柏拉图,票数,累计百分率,D制定对策（ 5W1H ）,C检查执行结果,达标率,成立制度编制领导小组,改进医院制度管理项目,制定制度管理办法及流程,
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