CCIF2016冠脉介入

冠脉介入护理新亮点,2016.5,护理论坛,新理念新亮点噩梦来临时,介入治疗的发展,介入治疗发展史,心脏导管的奠基人德国医生 Werner Forssmann他于1929年第一次将一根润滑过的导尿管经肘正中静脉插入自己的身体35cm。一周后插入了65cm，到达了右心房。他开创了新的时代，为以后的现代心脏介入治疗开始奠定了基础1956年获诺贝尔医学或生理学奖。,介入治疗发展史,1958年 Sone等进行了第一例选择性冠脉造影1964年 Dotter第一例PTCA（股动脉栓塞）1966年 Amplatz Judkins研发，改进了选择性冠脉造影导管1977年 Gruentzig 冠脉PTCA,介入治疗发展史,PTCA的创始人德国医生 Gruentzig 1977年第一例PTCA成功，现代介入心脏病学由此开始,介入治疗史上的三座里程碑,1977年单纯球囊扩张术,再狭窄发生率40-50%,1987年金属裸支架植入术,2003年药物洗脱支架,再狭窄发生率20-30%,再狭窄发生率仅为3-5%,PTCA引发的难题,术后急性血管闭塞低心排综合症严重心律失常中晚期再狭窄率高达50%,金属裸支架（BMS）,1987年首次植入冠脉支架（金属裸支架）金属裸支架（BMS）的再狭窄率是20-30%，较单纯PTCA的再狭窄率有所下降BMS术后再狭窄（ISR）也是当时PCI治疗的“致命软肋”IRS的防治成为一个非常棘手的问题,DES棘手问题,DES术后长期双联抗血小板治疗（DAPT）是否安全高危患者出血的风险迟发的支架贴壁不良晚期支架内血栓,冠脉介入的第四次革命,可吸收全降解支架 可降解聚合物支架 可降解铁支架 可降解铝镁合金支架药物球囊,无植入物的介入治疗,Absorb全吸收式生物血管支架（BVS）,我国首例BVS支架植入术,2013年8月5日下午15点50分，在复旦大学附属中山医院的导管室里，中国科学院院士葛均波教授带领团队率先在国内完成了首例完全可降解支架（BVS）植入术,我国首例BVS支架植入术,BVS设计理念和目标,血管重构时，没有永久金属残留物，从而恢复血管对生物刺激的自然反应，有助于血管晚期扩张改建，并有助于今后的再介入手术去除了长期炎症的刺激源，从而有可能减免长期服用抗血小板药全降解支架的功能初期像DES支架，然后在体内全部吸收与MRI/CT相容，允许非侵入性的随访,BVS支架的优势,理念：血管结构的支撑只是暂时的需要愿景：不在体内留下支架，改善患者长期的临床结果可能的好处 使血管恢复至更加天然的状态，恢复血管的运动功能 消除慢性血管刺激及炎症的来源 对未来可能的血管治疗选择没有任何限制 缩短DAPT的治疗时长 允许进行无创影像学检查（CCTA） 提高患者生存质量,BVS的局限性,其强度不如金属支架，从而导致支架植入后早期回缩局部炎症反应较强生物降解速度较慢，仍然可以造成再狭窄支架的透光性造成操作时定位困难多聚物支架要求特殊的保存条件，保质期较短某些聚合物支架要求特殊的输送系统,介入护理,介入护理的发展,术前核查术中配合术中监护术中给药心理护理.,介入手术室护士职责,介入护理的不足,缺乏介入护理规范性文书缺乏介入质量控制标准缺乏介入护理人力资源配置方案缺乏介入护理专科培训方案缺乏介入护理胜任力特征框架,介入护理发展趋势,未来的介入治疗临床护理模式,术前访视,术中观察,术后交接,横向衔接介入护理模式,急诊PCI术中精准配合,急诊PCI术：是指在患者发生急性心肌梗死12小时内急诊（直接）所实施的PCI技术目的:通过造影尽快找出“罪犯”血管及其病变部位，对病变部位内行经皮冠状动脉腔内成形术和植入支架，使闭塞的血管得以再通，梗死相关心肌得以及早的再灌注和功能恢复,治疗时间窗,时间窗：STEMI发病12小时内D to B（门到球）时间： 90Min+30Min术中危急重症：恶性心律失常（窦缓 窦停 房室传导阻滞 室速 室颤）低血压 心包填塞 肺栓塞休克急性左心衰心脏泵衰竭呼吸心跳骤停,缩短D to B关键流程改进,实行院前急救系统转运和外院转运的STMEI患者尽量绕行急诊及CCU直接送入导管室对STEMI患者实行先救治后收费建立缩短导管室启动时间的标准流程完善的导管室制度（导管室应当7x24h开放，并在30min内准备完毕）,急诊PCI护理流程,急诊护士接到启动电话30分钟内到达导管室病人进入导管室后，由值班医生谈话指导病人家属办入院手续、知情同意书签字、危重单签字等护士A负责做12导心电图，给氧，建立静脉通道，采血；确认服药情况后，遵医嘱给药护士B准备手术药物、耗材、铺无菌台；负责录入病人信息共同负责术中心电血压检测、急救、给氧、给药、递送耗材及术中记录手术结束后护士通知CCU，由CCU护士带病床至导管室接病人，填写交接单，与CCU护士交接病人情况。,一例急诊PCI术中ECMO的应用,57岁，男性主因“胸痛5小时”入院CAD高危因素：否认EH DM等入院诊断：急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死合并心源性休克急诊CAG提示“左主干血栓性完全闭塞病变”，急诊PCI开通LM并植入DES,病例摘要,一例急诊PCI术中ECMO的应用,术中血压不能维持，给予血管活性药物并置入IABP术后血压仍不能维持，置入ECMO,一例急诊PCI术中ECMO的应用,ECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation）是一种体外循环。传统的体外循环（CPB）用于短时间内暂时性的开心手术时代替心肺功能。属于Open System体外循环；ECMO是属于Close Systerm体外循环，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破坏小，可使用较长时间（平均5-8天）。它能够一方面使肺部的得到休息，减少使用呼吸机造成的肺部损伤，另一方面可辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。,何为ECMO？,一例急诊PCI术中ECMO的应用,血泵氧合器插管管路气源空气氧气混合器水箱ACT仪转运电源,ECMO的组成,一例急诊PCI术中ECMO的应用,护理配合,备齐急救物品 急救药 除颤仪密切观察病情及生命体征 血压 ECG、心率及心律 SPO2,急诊PCI术中三要素,人员:掌握专科护理知识、技能、手术流程仪器：备齐耗材、药品、器械、仪器应急预案：应急流程图、各司其职 要有1的使用率，100%的准备,噩梦来临时,急性心肌梗死急诊PCI术中发生室颤患者的护理,病例,患者，女性，72岁，主因“间断胸痛2年，加重伴大汗淋漓8小时”以“冠心病 急性下壁心梗”急诊入院心电图示：急性下壁心肌梗死急诊行CAG：右冠近段后闭塞，前降支近段狭窄约90%，回旋支无明显狭窄病变,处理策略,右冠闭塞，血栓病变行血栓抽吸后PCI股静脉穿刺7F鞘管植入临时起搏电极行临时起搏保驾（窦性心动过缓见于30%-40%AMI患者，尤其是下壁心肌梗死的或右冠状动脉再灌注时心脏传导阻滞见于6%-14%患者，常与住院病死率增高相关。）给氧保证静脉通道畅通严密监测心电、血压、影像,噩梦来临,血栓抽吸植入支架后扩张后出现慢血流，硝普钠100ug入冠脉术中患者恶心、呕吐、血压80/50mmHg突然意识丧失，发生室颤，200J非同步电除颤4次经口腔内吸痰2次经积极抢救后转为窦性心律，血流TIMI3级，返回CCU监护,心脏介入术中发生室颤的原因,术者经验（低年资，判断失误等）导管崁顿（TIG管更易进入圆锥支及时更换导管）导管插入过深右冠更易发生室颤（右冠直分支少造影剂瞬间充盈）注入气泡病变严重复杂左主干病变、右冠开口病变，指引导管引起夹层更易发生室颤造影剂注入过多过快，连续注入未排空,室颤的电转复,暴露胸部皮肤，涂导电糊，确保电极板与皮肤紧密接触电极板放置位置：（胸骨电极置于胸骨右缘第二肋间，心尖电极置于心尖区）对高危病人可使用粘贴式除颤电极片,如何预防并发症的反生，保证手术安全,监护护士加强监测技能:加强学习压力、心电、影像。术中发现异常积极