开放腹膜前间隙疝修补术

开放腹膜前间隙疝修补术,普外二 喻航,耻骨肌孔腹膜前间隙颈肩技术精索腹壁化,耻骨肌孔,腹股沟韧带,腹横腱膜弓,腹直肌,髂腰肌,内环,股静脉,股动脉,1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。,耻骨肌孔,下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。没有肌性结构。仅靠腹横筋膜承担腹腔内压力，是前腹壁最薄弱的区域。腹股沟区各种类型的疝均与耻骨肌孔的缺损有关。,耻骨肌孔-解剖四界,上界：腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘,外界：髂腰肌及其腱膜,内界：腹直肌外缘,下界：上耻骨支骨膜,腹膜前间隙,腹横筋膜与壁层腹膜间的间隙。, Retzius间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌， 外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。 Bogros间隙：腹膜外脂肪间隙。位于腹壁下动脉的外侧。,腹膜前间隙,Retzius间隙,Bogros间隙,腹膜前间隙 Preperitoneal space,腹膜前间隙,腹膜前间隙疝修补的优势 1、更加符合力学原理： 2、腹膜前间隙无神经分布，解剖层次单一。 3、解剖层次深，术后异物感更轻 4、全耻骨肌孔修补,腹膜前间隙,腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索形成精索内筋膜,颈肩技术,颈肩技术,颈肩技术,颈肩技术的手术要点（根据上图理解） 疝环和疝囊颈对应“颈部”，腹横筋膜对应“肩部”，颈肩技术的基本内容就是在颈肩交界的疝环处切开腹横筋膜从而进入下方的腹膜前间隙。,颈肩技术,对于直疝: 只要在疝囊的基底部（即直疝疝环）环形切开疝囊腹膜层外的腹横筋膜，即能找到腹膜前间隙 对于斜疝: 由于斜疝疝环位于肌层深面，所以在疝囊游离过程中，看到的疝囊高位可能是疝囊与肌层表面交界的“假疝囊颈”，而此部位的腹横筋膜和疝囊紧贴，在此切开腹横筋膜往往找不到腹膜前间隙，却很可能误将疝囊切开。而在疝囊与腹横筋膜交界的“真疝囊颈”处，腹横筋膜与腹膜间间隙明显，不易切穿疝囊，并可以很容易进入腹膜前间隙。,颈肩技术,精索腹壁化,精索腹壁化,在做腹膜前间隙疝修补术时将睾丸动静脉和输精管拉向（推向）腹壁的一侧，精索结构在补片的浅面,精索腹壁化,精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，这就是所谓的 “精索腹壁化”，可用手指、粗网孔纱布或在直视下用镊子进行分离，最好不要撕拉。,精索腹壁化,精索腹壁化,常用补片及修补层次,前入路,后入路,Lichtenstien术式,网塞PLUG/Rutkow术式,Millikan 术式,Kugel 技术（开放后入路）,改良Kugel,PHS&UHS,TEP,加强腹股沟管后壁,加强疝环,腹膜前间隙修补,TAPP,IPOM,改良Kugel,腹膜前间隙的分离和创建补片的选择补片的放置加强平片,BARD Modified Kugel最简单的腹膜前间隙技术,Modified Kugel 补片,定位带,记忆弹力环,定位指袋,选择性预裁大平片,Modified Kugel 技术切口,髂前上嵴(ASIS),耻骨结节,切口同网塞修补术,髂前上嵴与耻骨结节连线，距离耻骨结节一横指处，在连线上作4-5cm切口,斜疝,直疝,Modified Kugel 技术疝囊游离,游离疝囊- -与网塞相同,高位游离,Modified Kugel 技术创建腹膜前间隙,创建腹膜前间隙,范围：内侧超过耻骨结节2cm内下侧超过Coopers韧带2cm上方超过内环口3cm外侧超过内环口4cm注意完成精索腹壁化,创建腹膜前间隙,Modified Kugel 技术创建腹膜前间隙,插入1010cm纱布创建腹膜前间隙,然后用手指帮助扩大间隙，超过Coopers韧带，间隙比补片稍大,Modified Kugel 技术植入补片,植入补片 - 卷折补片 ，用纱布镊夹住，定位带留在外面 - 提拉腹壁下血管使补片位于其深面 - 内侧向耻骨结节方向，外侧向髂前上嵴方向插入补片 - 记忆弹力环保证补片自动张开，展平,植入补片 - 卷折补片 ，用纱布镊夹住，定位带留在外面 - 提拉腹壁下血管使补片位于其深面 - 内侧向耻骨结节方向，外侧向髂前上嵴方向插入补片 - 记忆弹力环保证补片自动张开，展平,Modified Kugel 技术植入补片,斜疝,直疝,定位补片 - 拉紧定位带给补片以反向拉力, 使补片居中并紧贴后壁 - 食指伸入定位指袋滑动一圈，保证补片平贴腹膜前间隙 - 底部超过 Coopers 韧带,Modified Kugel 技术定位补片,定位补片 将补片在腹膜前间隙完全展平,Modified Kugel 技术,斜疝,直疝,固定补片 - 定位带两侧分别缝合腹股沟韧带，腹内斜肌或者联合肌腱上 - 避开腹壁下血管和附近的神经 - 剪掉定位带多余部分,Modified Kugel 技术固定补片,斜疝,直疝,Modified Kugel 技术-平片的放置,选择性预裁大平片 - 可以根据需要剪裁所附预裁平片 - 补片超过耻骨结节及内环口各2cm - 环绕精索宽松缝合1-2针 - 无需缝合固定平片如果补片完全覆盖腹股沟区，则不必使用选择性平片 （仅圆形小号需要使用平片）,Modified Kugel 技术,结论： MK是一种简单易学