晋城市城区钟家庄办事处“5.23”白水佳苑物体打击事故调查报告

晋城市城区钟家庄办事处晋城市城区钟家庄办事处 5 235 23 白水佳苑物体打击事故调查报告白水佳苑物体打击事故调查报告 2017 年 5 月 23 日上午 9 时左右 钟家庄办事处白水佳苑 白水印象小区 6 住宅楼进行室外暖气管道安装过程中 一 名在楼下施工的人员被从该楼高处坠落的凝固水泥块砸中头部 受伤 后被现场人员送到晋城市第一人民医院 经抢救无效于 当日 17 时死亡 事故造成直接经济损失 150 万元 在获知事故信息后 区委 区政府高度重视 为了尽快查 清事故原因 明确事故性质 成立了 5 23 白水佳苑物体打击事 故调查组 以下简称事故调查组 由区安监局 区住建局 区公安分局 区纪委监委 区人社局 区总工会和钟家庄办事 处等相关人员组成 负责事故调查工作 同时 事故调查组聘 请了相关建筑专家参与事故调查 事故调查组坚持 科学严谨 依法依规 实事求是 注重实 效 的原则 通过现场勘验 调查取证 专家论证 查明了事故 发生的经过 原因 人员伤亡和直接经济损失情况 认定了事 故的性质和责任 提出了对有关责任人员和责任单位的处理意 见 以及加强和改进工作的措施建议 调查认定 5 23 白水佳苑物体打击事故是一起一般生产安 全责任事故 一 基本情况 一 事故单位概况 1 晋城市金建建筑有限公司 晋城市金建建筑有限公司 以下简称金建建筑公司 是专业从 事工业与民用建筑工程施工的国家壹级资质建筑施工企业 是 原晋城市建筑安装总公司在全面改制改组为金建集团后 进行 建筑主业资源优化整合 以集团公司控股设立的具有独立法人 资格的股份制企业 营业执照统一社会信用代码 91140500767133642p 法定代表人原兵 注册资本伍仟壹佰万圆 整 成立于 2004 年 11 月 24 日 营业期限为 2004 年 11 月 24 日至 2020 年 11 月 16 日 经营范围为 建设工程 设计 施工 房屋建筑工程 钢结构工程 机电设备安装工程 起重设备安 装工程 市政公用工程 土地整理 土地复垦 建材销售 建 筑机械 模板 架管租赁 工程咨询 住宅室内装饰装修 依法 须经批准的项目 经相关部门批准后方可开展经营活动 营业 期限为 2016 年 06 月 01 日至 2021 年 06 月 01 日 建筑业企业 资质证书编号 d114085170 资质类别及等级为建筑工程施工总 承包壹级 有效期 2021 年 6 月 1 日 金建建筑公司现有下属建筑施工 工业安装 装饰装潢 机械施工等单位 20 个 拥有各类员工 1500 余名 专业技术人 员 221 名 其中高级职称 32 名 金建建筑公司是晋城福盛泰房地产开发有限公司 以下简 称福盛泰房地产公司 的股东之一 福盛泰房地产公司的一些 零星工程 50 万元以下 由其进行施工 这些工程依照有关规 定 未进行招标 报建及办理施工许可证 事发时 金建建筑 公司安一分公司按照与福盛泰房地产公司的口头协议 对 6 住 宅楼外进行室外暖气管道焊接工作 2 河南宝鼎建设工程有限公司 河南宝鼎建设工程有限公司 以下简称河南宝鼎建设公司 成 立于 2005 年 12 月 26 日 营业执照统一社会信用代码 91410581783426322p 11 50 公司住所为国家红旗渠经济技 术开发区展示中心 林州市盛唐大道东段 法定代表人李中 林 注册资本贰亿壹仟捌佰万元整 营业期限为长期 经营范 围为 各类工业与民用建设项目建筑安装施工 公路交通水利水 电 装饰装修 古建园林 桥梁隧道 消防 机电设备安装 地基与基础 土石方 防水 防腐保温工程建筑施工 公共安 全技术防范系统安装 依法须经批准的项目 经相关部门批准后 方可开展经营活动 企业安全生产许可证证号 豫 jz 安许证 字 2006 060720 09 有效期为 2015 年 08 月 06 日至 2018 年 08 月 06 日 住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书 编号 d141054110 有效期 2021 年 03 月 04 日 资质类别及等 级为建筑工程施工总承包壹级 河南省住房和城乡建设厅颁发 的建筑业企业资质证书编号 d241087497 有效期 2021 年 05 月 09 日 资质类别及等级为 地基基础工程专业承包壹级 建 筑装修装饰工程专业承包壹级 古建筑工程专业承包壹级 机 电工程施工总承包贰级 市政公用工程施工总承包贰级 河南 宝鼎建设公司晋城市分公司经理张仲泉 技术负责人王振佩 负责晋城地区的业务 河南宝鼎建设公司 2014 年 9 月 12 日中标承建的白水佳苑 6 住宅楼 建筑面积 15713 33 由福盛泰房地产公司开发 建 筑层数地下三层 地上二十五层 晋城市城区建筑工程安全监 督站于 2016 年 12 月 6 日对该项目下发了 中止施工安全监督 告知书 事发时项目部正在进行楼内清理垃圾工作 现场负 责人为任海林 3 晋城福盛泰房地产开发有限公司 福盛泰房地产公司位于晋城市城区泽州南路白水社区 法 定代表人成双荣 注册资本伍仟万元 成立于 2004 年 08 月 27 日 公司性质为有限责任公司 营业期限 2004 年 08 月 27 日至 2024 年 08 月 26 日 营业执照统一社会信用代码 911405007646849838 经营范围 房地产开发 电力业务 发 电业务 输电业务 光伏发电 依法须经批准的项目 经相关部 门批准后方可开展经营活动 山西省住房和城乡建设厅颁发的 房地产开发企业资质等级为三级 二 工程概况 白水佳苑 6 住宅楼位于白水街路北白水印象院内 地下 3 层 地上 25 层 框剪结构 建筑面积 15713 33 平方米 建筑 总高度 76 2 米 建筑形状呈矩形 工程总造价 24568557 36 元 本工程由建设单位福盛泰房地产公司于 2014 年 9 月 12 日委托 太原市并辉建设工程招标代理有限公司公开招标 中标施工单 位为 河南宝鼎建设公司 中标监理单位为 晋城市建设监理 中心 该工程于 2014 年 10 月开始施工建设 三 事故现场情况 2017 年 7 月 14 日 技术组相关专家对现场及有关人员调 查情况如下 1 塔式起重机型号 qtz63 t5510 塔式起重机的吊斗 放在白马寺山后的库房 为简易的自制吊斗 形状为槽形 长 2 米 宽 1 18 米 事发时塔式起重机距 6 住宅楼东墙 4 米 距 6 住宅楼南墙延长线 6 米 6 住宅楼 2016 年 11 月底室内外装修已基本完成 2016 年 12 月 5 日 福盛泰房地产公司向晋城市城区建筑工程 安全监督站申请中止安全监督 2016 年 12 月 6 日 晋城市城 区建筑工程安全监督站下发了 中止施工安全监督告知书 3 2017 年 5 月 福盛泰房地产公司未向晋城市城区建筑 工程安全监督站申请恢复施工安全监督 河南宝鼎建设公司组 织人员在 6 住宅楼室内开展清理垃圾工作 4 2017 年 5 月 福盛泰房地产公司口头委托金建建筑公 司安一分公司安装室外管道工程 室外工程造价 8 万元 5 月 22 日金建建筑公司安一分公司进场作业 5 管道井距 6 住宅楼东墙延长线 6 米 距 6 住宅楼南墙 延长线 10 米 6 垃圾堆距 6 住宅楼东墙延长线 13 米 距 6 住宅楼南墙 延长线 19 米 7 事发时 晋城市建设监理中心未进场监理 8 晋城市专业气象台提供的 5 月 23 日气象资料为 上午 9 时风速为 4 3 米 秒左右 局部可能偏大 四 事故伤亡情况 本起事故造成王岗 晋城市城区西上庄街道办事处西吕匠 村人 系金建集团职工 一人死亡 无其他人员伤亡 二 事故发生经过和处置情况 一 事故发生经过 2017 年 5 月 23 日 河南宝鼎建设公司的员工早上 6 30 上 班 垃圾清理工陈桂花 陈金河 李忠良在 14 层负责清扫垃圾 并将垃圾装入吊斗中 陈桂花用对讲机和塔式起重机司机周小 飞联系 陈桂花无信号操作资格证书 周小飞为塔式起重机司 机 未提供塔吊起重操作资格证书 把吊斗放在 14 楼阳台的南 边等待装垃圾 听到指示信号后 把垃圾吊运到楼下垃圾堆处 万文生在垃圾堆处负责卸垃圾 2017 年 5 月 23 日 金建建筑公司安一分公司早上 7 30 上 班 公司班组长耿志刚安排陈强胜 王岗 刘会军 李建龙等 员工 对该公司与福盛泰房地产公司达成口头协议的白水佳苑 6 住宅楼东侧外面的室外配套暖气管道进行焊接 焊工陈强胜 在管道井中焊管 管道工李建龙在距东墙约 4 米处给焊工陈强 胜扶管 刘会军往管上刷油漆 9 时许 死者王岗到 6 住宅楼 的东墙处找 6 住宅楼管道的出头 遭受物体打击惨叫倒地 刘 会军和李建龙听到撞击声和王岗的惨叫声 扭头一看 发现王 岗倒在地上 头朝南 身体距 6 住宅楼东墙 1 5 米处 距 6 住 宅楼南墙 3 米 王岗的身边有一块 30 厘米 20 厘米 15 厘米的 凝固水泥块和散状物 耿志刚赶紧拨打 120 电话联系急救车 并立即向公司领导报告情况 随后 耿志刚 陈强胜 李建龙 刘会军等随同救护车赶到医院对王岗进行急救 并联系王岗家 属到医院 王岗在市第一人民医院经抢救无效于当日 17 时死亡 根据现场周边环境 判定该凝固水泥块从 6 住宅楼上掉 下 二 事故处置情况 5 23 事故发生后 金建建筑公司安一分公司职工刘会军急 忙拨打了 120 电话 并告知公司经理李永亮 约十几分钟后 救护车到达现场 把王岗送往医院 经抢救无效死亡 5 月 23 日 11 时 29 分 城区公安分局白水街派出所接到潘建斌电话报警后 立即对事故展开调查 并对现场相关 人员进行询问 随后向上级进行了报告 5 月 24 日上午 区安 监局 区住建局及钟家庄办事处 白水街派出所等赶到现场 对现场进行了初步勘查 鉴于公安部门未确定事故原因 经研 究要求建设单位 施工单位及钟家庄办事处 白水社区按相关 规定做好事故情况报告和善后处理的各项工作 5 月 24 日 23 时 09 分区安委办将本起物体打击事故填报国家安全生产监督管 理总局 国家煤矿安全监察局 综合统计直报系统生产安全事 故登记表 事发后 福盛泰房地产公司 河南宝鼎建设公司和 金建建筑公司积极处理善后事宜 对死者家属进行了赔偿 三 事故的原因和性质 一 事故的原因 1 直接原因 死者王岗安全意识淡薄 自我保护能力不强 对施工点危 险因素辩识不清 盲目进入作业场所 被 6 住宅楼高处坠落的 凝固水泥块击中后死亡是造成事故的直接原因 2 间接原因 1 福盛泰房地产公司 未办理复工手续 未告知金建建 筑公司 6 住宅楼在进行清理垃圾 未告知河南宝鼎建设公司 6 住宅楼室外金建建筑公司进行管道施工是造成事故发生的间接 原因之一 2 河南宝鼎建设公司 现场无管理人员 塔吊司机未经 培训 未持证上岗 信号工未经培训 无操作证书 现场无隔 离措施 也是造成事故发生的间接原因之一 3 金建建筑公司 现场施工无管理人员 未对危险因素 进行识别 未采取防护隔离措施 也是造成事故发生的间接原 因之一 二 事故性质 经专家组调查认定 死者王岗在工作场所受到 6 住宅楼高 处坠落的凝固水泥块打击死亡 是一起一般生产安全责任事故 四 事故的责任 1 福盛泰房地产公司未办理复工手续 未告知金建建筑公 司 6 住宅楼在进行清理垃圾 未告知河南宝鼎建设公司室外进 行管道施工 发生事故后未按照规定及时向有关单位进行报告 违反了 安全生产法 第四十五条 建设工程安全生产管理 条例 第二章第六条及 生产安全事故报告和调查处理条例 第四条之规定 2 河南宝鼎建设公司使用塔吊未编制专项施工方案 现场 未安排专职安全生产管理人员进行现场监督 发生事故后未按 照规定及时向有关单位进行报告 违反了 建设工程安全生产 管理条例 第四章第二十三条 第二十六条第四款及 生产安 全事故报告和调查处理条例 第四条之规定 3 金建建筑公司未向员工告知工作岗位存在的危险因素 防范措施及事故应急措施 违反了 安全生产法 第二章第四 十一条之规定 现场无管理人员 发生事故后未按照规定向有 关单位进行报告 违反了 建设工程安全生产管理条例 第四 章第二十三条及 生产安全事故报告和调查处理条例 第四条 之规定 4 河南宝鼎建设公司塔吊司机周小飞未持证上岗 在施工 中发生危及人身安全的紧急情况时 未立即停止作业或者在采 取必要的应急措施后撤离危险区域 又未进行报告 违反了 建设工程安全生产管理条例 第四章第二十五条 第三十二 条 安全生产法 第五十二条 第五十六条之规定 5 死者王岗未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素 盲目进入现场施工 放弃了 安全生产法 第三章第五十条之 规定的权利 6 金建建筑公司负责人原兵 未建立健全安全生产责任制 度和安全生产教育培训制度 发生事故后未按照有关规定进行 报告 违反了 建设工程安全生产管理条例 第四章第二十一 条及 生产安全事故报告和调查处理条例 第二章第九条之规 定 金建建筑公司安一分公司负责人李永亮未落实安全生产责 任制度 安全生产规章制度和操作规程 未根据工程的特点组 织制定安全施工措施 消除安全事故隐患 未及时 如实报告 生产安全事故 违反了 建设工程安全生产管理条例 第四章 第二十一条及 生产安全事故报告和调查处理条例 第二章第 九条之规定 7 福盛泰房地产公司主要负责人成双荣 未建立健全安全 生产责任制度和安全生产教育培训制度 发生事故后未按照有 关规定进行报告 违反了 建设工程安全生产管理条例 第四 章第二十一条及 生产安全事故报告和调查处理条例 第二章 第九条之规定 8 河南宝鼎建设公司晋城市分公司负责人张仲泉 未建立 健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度 发生事故后 未按照有关规定进行报告 违反了 建设工程安全生产管理条 例 第四章第二十一条及 生产安全事故报告和调查处理条例 第二章第九条之规定 现场负责人任海林未落实安全生产责任 制度 安全生产规章制度和操作规程 未根据工程的特点组织 制定安全施工措施 消除安全事故隐患 违反了 建设工程安 全生产管理条例 第四章第二十一条之规定 9 河南宝鼎建设公司塔吊司机周小飞未持证上岗 违反了 建设工程安全生产管理条例 第四章第二十五条之规定 五 对事故单位和有关责任人的处理建议 一 给予行政处罚人员 1 依据 安全生产法 第一百零六条 生产安全事故报 告和调查处理条例 第三十五条第二款等有关法律法规的规定 建议责成区安监局对晋城市金建建筑有限公司主要负责人原兵 处上一年年收入 40 至 80 罚款 2 依据 安全生产法 第一百零六条 生产安全事故 报告和调查处理条例 第三十五条第二款等有关法律法规的规 定 建议责成区安监局对晋城市金建建筑有限公司安一分公司 主要负责人李永亮处上一年年收入 40 至 80 罚款 3 依据 安全生产法 第一百零六条 生产安全事故 报告和调查处理条例 第三十八条第一款等有关法律法规的规 定 建议责成区安监局对晋城福盛泰房地产开发有限公司主要 负责人成双荣处上一年年收入 30 罚款 4 依据 安全生产法 第一百零六条 生产安全事故 报告和调查处理条例 第三十八条第一款等有关法律法规的规 定 建议责成区安监局对河南宝鼎建设工程有限公司主要负责 人张仲泉 现场负责人任海林分别处上一年年收入 30 罚款 5 塔吊司机周小飞 从事特种作业 未经过特种作业培训 未持证上岗 在施工中发生危及人身安全的紧急情况时 未立 即停止作业或者在采取必要的应急措施后撤离危险区域 未进 行报告 违反操作规程进行作业 是造成这起事故的重要原因 之一 事故发生后 涉嫌在事故调查中作伪证 依据 安全生 产法 第一百零四条 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十六条第五款等有关法律法规的规定 建议责成城区公安 分局对河南宝鼎建设工程有限公司塔吊司机周小飞依法给予治 安管理处罚 二 建议给予党纪 政纪处分人员 1 成立明 区住建局副局长兼安全生产管理委员会副主任 在组织事故调查过程中 对工作不负责任 片面听取施工方相 关人员的证言 盲目得出事故当天大风致高空坠物致人死亡结 论 将事故定性为非生产安全事件 致使调查结果不客观不真 实 对事故调查结果负有领导责任 建议给予通报批评 2 成恩浩 城区建筑安全监督管理站站长 在参与事故调 查过程中 对工作不负责任 片面听取施工方相关人员的证言 盲目得出事故当天大风致高空坠物致人死亡结论 将事故定性 为非生产安全事件 致使调查结果不客观不真实 对事故调查 结果负有一定责任 建议给予通报批评 3 马千里 钟家庄办事处副主任兼安监站站长 中原街片 区副片长 在参与事故调查过程中 对工作不负责任 片面听 取施工方相关人员的证言 盲目得出事故当天大风致高空坠物 致人死亡结论 将事故定性为非生产安全事件 致使调查结果 不客观不真实 对事故调查结果负有一定责任 马千里作为安 监站站长 中原街片区副片长负责中原街辖区内的安全生产监 管工作 对白水佳苑 6 住宅楼安全监督检查不到位 对事故负 有一定责任 建议给予诫勉谈话 4 马亮 钟家庄办事处党工委委员 武装部长 中原街片 区片长 和马千里共同联系钟家庄办事处中原街片区 负责中 原街辖区内的安全生产监管工作 对白水佳苑 6 住宅楼安全监 督检查不到位 对事故负有一定责任 建议给予通报批评 5 董建新 钟家庄办事处安监站安监员 负责建筑施工工 地安全工作 对白水佳苑 6 住宅楼安全监督检查不到位 对事 故负有一定责任 建议给予通报批评 6 金楚明 钟家庄办事处白水社区居委会委员 社区安监 员 负责社区安全工作 在日常安全巡查中 督促建筑方注意 安全施工 对白水佳苑 6 住宅楼安全监督检查不到位 对事故 负有一定责任 建议给予通报批评 三 给予相关单位处理建议意见 1 依据 安全生产法 第一百零九条第一款 生产安全 事故报告和调查处理条例 第三十七条第一款等有关法律法规 的规定 建议责成区安监局对晋城市金建建筑有限公司给予 20 万元罚款 2 依据 安全生产法 第一百零九条第一款 生产安全 事故报告和调查处理条例 第三十七条第一款等有关法律法规 的规定 建议责成区安监局对晋城福盛泰房地产开发有限公司 给予 20 万元罚款 3 依据 安全生产法 第一百零九条第一款 生产安 全事故报告和调查处理条例 第三十七条第一款等有关法律法 规的规定 建议责成区安监局对河南宝鼎建设工程有限公司给 予 20 万元罚款 六 事故防范措施及整改建议 1 施工单位应当建立健全项目管理班子 完善安全保证体 系 建立健全安全生产责任制 加大安全生产设施