徐世元--液体治疗目标导向

珠 江 医 院？报告,日期： 年 月 日,南方医科大学珠江医院麻醉科 徐世元,压力与容量性指标监 测及目标导向性容量治疗,内容提要,CVP、PCWP压力代容积传统监测的不足CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分析容量监测指标每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的定义及意义我科容量指标监测筛选的初步研究,目标导向性容量治疗的条件与目标,监测方法与参数准确反应全身实际血容量，理想为直观表达 平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈 满足组织器官灌注，并可监测、反馈,内容提要,CVP、PCWP压力代容积 传统监测的不足,问题的提出,以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP),前负荷监测指标：左室舒张末期容积等,心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、 每搏指数,目标导向治疗,？,循环血容量的整体概念,心脏不能泵出超过自身所含有的血容量，CO取决于静脉回流(venous return，VR)，但不完全取决于血容量 静脉回流仅可通过 降低CVP来实现 增加循环系统平均充盈压（mean circulatory filling pressure，MCFP）,循环血容量的整体概念,正常心脏主要通过降低CVP增加静脉回流 通过增加MCFP因存在高阻力的动脉系统，其效果非常有限 CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小 关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可判断循环内的负荷量大小，但不是整体容量及静止性容量,非压力容积(静止)压力容积与,压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)“管道”理论-tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！ -导致CVP变化的主要因素！,静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态,静脉系统“库存”全身血容量的70%顺应性是动脉的30倍对容量变化起缓冲作用血管内压力与血管外压力 CVP反映容量变化？,静脉容积与静脉顺应性,静脉容积是指一定压力下静脉系统所容纳的血液体积静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生的一定压力变化两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同时不改变其顺应性 即容量变化不引起压力变化,非压力容积(静止容量)动员为压力容积(容量),丢失血容量的10%-12%，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容积(Vs) 的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变成Vs时，就进入了失代偿期，此时方表现出CVP/PCWP的降低,胸腔内压力对CVP的影响,机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高（粘膜内压力）右心舒张期回心血量减少同时腹内压增加引起内脏血管收缩，增加回心血量缩小胸腔内压力对CVP的影响神经-体液因素亦可增加回心血量右心室压力在此期间不发生变化在PEEP期间，回心血容量减少,肺毛细血管嵌压（PCWP）,1970年Swan-Ganz导管 PCWP 左房压 （LAP） 左室舒张末期容量（LVEDV） 心脏前负荷 前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾 病,CVP、PCWP,CVP、PCWP不能反应容量状态对容量负荷反应差容量改变与CVP之间不相关CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力） 机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！,内容提要,CVP、PCWP压力代容积监测的 相关研究与病例分析,Osman et al. Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,CVP不能准确预测前负荷,Osman et al. Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况,PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷,数据源：MEDLINE, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials, 相关综述以及临床研究。 入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究 容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的研究Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172178（July）,临床研究与病例分析方 法文献对以下几个问题进行系统性评价： 1.CVP和血容量之间的关系 2.CVP预测容量反应的能力 3.CVP对容量变化的预测能力,结果,包括了803个病人，24个研究 5个研究关于CVP与循环血容量的关系19个研究关于CVP/CVP在容量负荷后的心 功能变化的关系 CVP与血容量之间的相关系数仅为0.16（95%CI，0.03-0.28）CVP 和SVI/CI之间的相关系数为 0.11 (95% CI, 0.015- 0.21) 差异无显著性,结 论 CVP与血容量值的相关性差! CVP/CVP不能准确反映容量的变化! CVP不应作为容量管理的决定性临床指标!,病例1例分析,CVP、PCWP的将来,多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！受影响因素多，解读困难！无法为目标性容量治疗提供具体“量效”关系！误导临床治疗！作为容量监测-必将淘汰！,内容提要,容量监测指标每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的定义意义与相关研究,容量治疗的监测参数 (目标导向的工具),每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV心排量CO每搏量SV中心静脉血氧饱和度ScvO2血管外肺水（EVLW） 肺血管通透性指数（PVPI）,SVV = Stroke Volume Variation 每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,监测前负荷,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,正常值13,机械通气吸气相,SVV的产生机制,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升, 胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升, 胸腔内压,左心前负荷,每搏量,P = 每次机械通气引起前负荷的变化,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV的产生机制,SVV大,SVV小,SVV45%,SVV23%,SVV0.5%,SVV12%,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、PP、CVP、PCWP的关系,SVV和PP能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系,SVV应用的条件,潮气量8ml/kg,无自主呼吸的机械通气模式（CMV）,心律整齐新的进展,临床使用SVV指南,是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否 8mL/kg,是否心律规则？,SVV结果,是,是,否,是,是,13%,输液(或降低Vt或/和PEEP),Anesthesiology 2005,PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变异量,呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,PPV (%),Respondersn = 16,Non-respondersn = 24,13 %,Michard et al. AJRCCM 2000,当SVV或PPV13时，能通过扩容来增加CO或SV当SVV或PPV13时，扩容并不能增加CO或SV,容量反应-对容量负荷的“量效”判断,SVV / PPV-因机械通气引起的瞬间前负荷变化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的Starling曲线有关对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测,SVV / PPV,床旁连续性监测比ITBV/GEDV对容量负荷更敏感不受机械通气影响可于多种监测手段获得安全有效指导量效治疗,Hofer等对于OFCAB(非体外循环冠脉搭桥术)术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头高位和头地位导致的回心血量的增加，比较PiCCO和FloTrac两种方法，均发现SVV更早地预测容量反应Rex等发现PPV/SVV在CPB期间以及胸腔开放时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合时却能与SV良好相关，并且是对于心脏复跳后以及在术后24小时不稳定期间很好的指导容量治疗的连续性监测指标,连续心排量, 来自动脉监测,FloTrac 传感器和Vigileo 监护仪,经外周动脉心输出量及血氧定量监测,Vigileo仪器,PreSEP 导管(中心静脉),ScVO2,心排量,FloTrac 传感器(外周动脉),FloTrac 传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据,连接示意图,不同的血流动力学监测,基础监测ECGNIBPSpO2End Tidal CO2,A-line CVCA-line + CVC,A-line + PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI,根据病情,调配所需监测参数,ScvO2APCO,主动脉脉搏压与每搏量SV成比例， 并且和主动脉的顺应性负相关 Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252),通过波形的上升来识别心跳从心跳的时间周期计算出心率,自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力)从人口统计学资料中评估不同病人的差异性通过血压数据和波形分析评估动态的改变,脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例应用统计分析计算Sd(AP)来推算 PP特性在每一次心跳的基础上进行计算,CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * ,经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术（Pulse indicator contour cardia output,PiCCO）,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,压力线,动脉热稀释导管,一次性压力传感器,温度测量电缆,注射液温度电缆,3次热稀释校准,PiCCO技术参数,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx,血液动力学和容量进行监护管理,全心舒张末期容积（GEDV）,指在舒张末期所有心房和心室容积之和，即等于全心的前负荷GEDVI和每搏输出量指数（SVI）之间存在 Frank-Starling关系GEDV=COa (MTtTDa-DStTDa) MTtTDa ：从注射点到检测点冷指示剂的平均传送时间 DStTDa ：动脉热稀释曲线的指数下降时间,胸腔内血容积（ITBV）,ITBV=GEDV+PBV(肺内血容积)ITBV=1.25 GEDVITBV-心脏前负荷的敏感指标 -反应循环血容积情况 PBV：肺内血容积,血管外肺水（EVLW）,GEDV=胸腔内热容积(ITTV) -肺内热容积(PTV)ITTV = MTt x COEVLW = ITTV-ITBV = ITTV - 1.25 GEDV床旁定量监测肺部状态和通透性损伤情况,肺血管通透性指数（PVPI）,PVPI=EVLW / PBV 肺损伤的敏感指标 可判断肺水肿的性质,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺水肿性质的判断,肺水,EVLW*,PiCCO-单一温度稀释法,胸腔内血容量 ITBV全心舒张末期容积 GEDV与“金标准”法良好相关量化全心前负荷（而不仅仅是右心）实现“目标导向性治疗”-根据具体的容量数据进行容量治疗（缺多少，补多少）,Reuter等指出在心脏术后进行机械通气的患者中， ITBVI与代表容量状态的CO相关性好，并且较PCWP 、LVEDVAI 、 CVP更能及时反映其容量负荷变化，且ITBVI较CVP及PAOP与SVI的相关性更好。 Goepfert等以GEDV为目标实施心脏术后的容量目标性治疗，发现其较传统治疗指标（MAP）可减少血管活性药以及儿茶酚胺类药物的应用，并缩短重症监护室的停留时间。,PAC容量性肺动脉导管,导管表面有心内电极，辨认R-R间期，连续监测SV变化，持续心排监测（CCO）热敏子-响应时间50ms降低呼吸影响，减轻心率不齐影响直接和连续测定右心室射血分数（RVEF）右心室舒张末容量=心指数/（心率右心室射血分数确定右室最佳前负荷,其它监测方法,现实问题,哪些监测手段指导容量“量效”治疗？是否有效/可信？是否可实施目标导向性容量治疗？最终结果？,内容提要,我科容量指标监测 筛选的初步研究,我科研究背景,ITBVI在老年食管癌根治术目标导向液体治疗中的应用,珠江医院麻醉科 李凤仙 徐世元,研究背景,老年肿瘤患者 虚弱，合并疾病多术前进食困难+禁食、禁饮 隐性低血容量OLV 通气/血流比值改变手术操作、机械通气 影响回心血量容量管理困难，易致急性肺水肿，急性心衰,现存矛盾,监测参数多，但准确性不一诱导期血液稀释心、肺并发症双重影响体位+单肺通气输液管理不当可引起严重后果,FGDT（目标导向液体治疗）,意义-容量治疗新理念目的-维持器官适度灌注方法-监测指导，反馈模式手段-治疗的同时进行调整目标-个性化治疗,病例入选,人群：老年食管癌病人（16例 ，年龄6582岁，ASA级） 手术操作：OLV+食管癌根治术无深静脉、股动脉置管禁忌症监测参数：CI、EVLWI、PVPI等,FGDT方式,目标：ITBVI GDT 以ITBVI在8001000ml m-2为容量管理的目标，若所测时点ITBVI800 ml m-2，则定义为低容量时点；若所测时点ITBVI1000 ml m-2，则定义为高容量时点。,干预时点,麻醉前（T1）全麻诱导后（T2）侧卧位双肺通气20min（T3）开胸后单肺通气20min（T4）肺复张后双肺通气20min（T5）平卧位双肺通气20min（T6）拔除气管导管后（T7）,基础输液策略,入室后开始匀速输入乳酸林格氏液作为背景输液量，速度为3ml kg-1h-1，至术毕基础值测定后（T1时点），对于低容量时点则在上述输液基础上单次输注5ml kg-1的6%万汶（输注时间为15min）；对高容量时点，给与静脉注射速尿0.1 mg kg-1；随后时点（T2-T7）监测ITBVI后再重新分类，重复上述液体管理法则；对于首次利尿治疗时点，再次给与速尿与前一次需间隔2小时以上术中根据出血情况监测Hb，及时输入浓缩红细胞，维持Hb90g L-1；血制品的输注速度与背景输液相同,结果一般资料,所有患者围术期SpO2均大于95%输血量均少于500mlOLV平均时间为（20431）min平均总尿量为（1039214）ml,结果-不同时点ITBVI变化(%),结果-意义指标,CI:各时点数值均在正常范围内,EVLWI: 各时点数值均高于正常参考值，但呈逐渐降低趋势。PVPI: 各时点数值均在正常范围内，且呈逐渐下降趋势。,结果-PCCI,OLV期间，PCCI波动在2.822.97（Lmin-1m-2）之间，各时点间PCCI差异无统计学意义(P 0.05),结 论,老年食管癌围术期低ITBVI常见；FGDT不增加肺水肿风险FGDT有利于维持心输出量正常及稳定；初步论证以ITBVI为目标进行液体治疗安全可行,不足之处,样本量尚小未实施GEDV等参数的验证未行容量反应监测可进一步完善治疗策略树,被动抬腿试验(passive leg rasing，PLR) 在风心病瓣膜置换术围术期目标导向 液体治疗中的应用,珠江医院麻醉科 李凤仙 徐世元,研究背景,风心病合并多瓣膜病变手术治疗需求术前利尿、脱水潜在性低血容量容量治疗扩容治疗急性心衰、肺水肿风险输液反应？功能性血流动力学指标-观测输液反应的“助手”SVV、PPV、POP-此类指标在风