胎儿早产预测与管理

She has questions. You have answers.,胎儿纤维连接蛋白检测在早产预测与管理中的应用,主讲：李,内容概要,早产相关,胎儿纤维连接蛋白,国外应用情况,国内早产常规诊疗程序,早产的定义,国内妊娠于28-37周间终止1国外22-37周间终止2extreme (22-27 weeks) Early (28-31 weeks) mild (32-36 weeks)又有人将3234周称为Moderate Ppreterm Birth目前危害最大的还是35周前的早产,1. 中华妇产科杂志,2007,42(7):498-5002.World Health Organization. WHO Technical Report Series; 1970. Report 457.,早产的危害,75-80%的围产期死亡病例来源于早产1导致新生儿疾病2,3RDS、HIE坏死性小肠结肠炎、远期的神经系统受损、智力发育落后、脑瘫、听视力下降等造成母亲的危害焦虑抑郁等，保胎药副作用，高手术产率家庭和社会危害极大的精神和经济负担,1. N Engl J Med,1985; 312: 82-90 2. 中国医刊, 2008,43 3.中华围产医学杂志,2003,6:363-365,如何预测早产和早期诊断？,客观的指标：1,2唾液中的雌激素水平、白介素、肾上 腺皮质激素释放激素等远程子宫活动度的监测（HUAM)孕早期细菌性阴道病的筛查胎儿纤连蛋白筛查（Fetal Fibronectin Screening)宫颈超声检测宫颈长度（Cervical Ultrasonography)高危因素的识别3,1.Am J Public Health. 1998,88(2):233-8.2.中华围产医学杂志，2003,6:363-3653.中华妇产科杂志,2007,42(7):498-500,早产症状1,规律或不规律的宫缩痛经样的绞痛阴道分泌物增多腰痛持续腹泻肠痉挛骨盆压迫感，好像胎儿正在下降子宫紧张感，常为无痛性一般、异样的感觉,1.The American College of Obstetricians and Gynecologists July 2004,预测早产的传统手段早产症状,仅通过传统的手段，判断孕妇在37孕周是否发生早产分娩，70%是失败的1,2敏感性=35.4%（阳性检出人数/早产人群总数）阳性预测值=12.5%（最终早产/阳性早产症状）大部分被确定存在早产危险的病人都是足月分娩通过传统危险因素来鉴别，仅仅有1/3最终发生早产,1.American Journal of Obstetrics and Gynecology,1997.177:13-182. AJPH,1998,88: 183-184,家庭宫缩活动监测（HUAM),、方法自我监测（主观）宫缩的远程监测，宫缩仪器进行监测（客观）医护每日的电话询问宫缩的情况，并给予指导,早产与足月产孕妇孕期宫缩情况William Obstetrics(21nd): 703,对例足月分娩的低危孕妇进行子宫活动的监测：周：.次小时周：.次小时周：.次小时的孕妇记录发现宫缩次小时，以此为界值确定早产高危孕妇,高危因素1,孕妇基本情况不佳：年龄35岁，身高150CM、体重过轻（BMI19.8）、体质、吸烟、酗酒、营养不良、贫血（血红素10g/dl）以及生殖系统发育畸形等。不良孕产史：既往早产史、大于两次三个月内的流产史、死胎史、新生儿死亡史、3次以上人流史宫颈手术史、子宫畸形、乙烯雌酚暴露史患有内外科合并症以及产科并发症有生殖道感染或性传播疾病感染高危史，或合并性传播疾病多胎妊娠，羊水过少、过多等助孕技术后妊娠孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时（子宫负荷大）无产前保健，经济状况差孕妇心理和精神压力过大，工作紧张等,1.中华妇产科杂志,2007,42(7):498-500,当前临床上预测早产的需求,过度诊断,过度处理,诊断不及时,处理滞后,准确预测和早期诊断，识别高危孕妇和高危中会发生早产者，是减少早产及相应并发症的关键，也是减少过度治疗的关键,早产发生的机制,临床症状,假阳性临床症状,病理改变,病理到症状的时间间隙：您需要多久？,胎儿纤维连接蛋白,蜕膜分泌的一种糖蛋白对绒毛膜和蜕膜起到连接和黏附的作用,胎儿纤维接连蛋白 VS 孕周,胎儿纤维连接蛋白 (ng/mL),孕龄 (周),临床检测时间段(22-35 weeks),Source: Adapted from Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996;41:77-93.,50 ng/mLCutoff Level,妊娠期fFN的正常表达,预测早产的意义,对确有早产危险的孕妇使用激素而减少RDS等新生儿疾患及时应用宫缩抑制剂等延长孕周对低早产危险孕妇减少过渡干预缓解孕妇和家人的紧张焦虑病人及时转诊，转到有NICU 的三级医院,fFN检测是预测早产的理想指标,客观（数值）敏感（度）好；阳性检出人数/早产人群总数阳性预测值=早产人数/阳性检出人数特异（性）好；阴性检出人数/无早产人数阴性预测值=最终未早产/阴性检出人群安全（操作）方便（快捷、床旁）,很多因素都能使发生早产的危险性增加，但是，大约有一半发生早产的孕妇并没有显著的早产症状和已知的危险因素。也就是说，每个孕妇都有发生早产的可能。特别对于已经出现早产症状的孕妇，或者存在早产高危因素的孕妇，她们更容易发生早产。对于这两类人群，建议必须进行胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测，以评价发生早产的危险性。,fFN检测人群,孕32周之前发生早产的相对危险度,Goldenberg RL et al. The Preterm Prediction Study: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238,FDA批准fFN用于有早产症状的孕妇和有高危因素孕妇的早产风险性评估22-30孕周无症状孕妇的常规筛查24-35孕周有早产症状孕妇检查用于有早产症状的孕妇胎膜完整宫颈扩张小于3厘米,fFN检测适用人群,fFN检测阳性加强孕期管理与教育采取积极干预措施应用宫缩抑制剂其它必要的检测和治疗fFN检测阴性减轻孕妇的精神压力减少过度干预避免不必要的住院及检测避免使用宫缩抑制剂继续随访和孕期管理,fFN检测的临床意义,临床价值,方法选择来自10家医院共763名孕妇进行阴道后穹窿分泌物中fFN的测定。结果有763名孕妇的胎儿纤维连接蛋白检测结果和妊娠结果的数据被收集用于分析。其中613名（80%）孕妇的检测结果是阴性，这些孕妇在接下来7天、14天和37足周内分娩的的阴性预测值分别是99.5%、99.2%和84.5%。（最终未早产/阴性检出人群）阳性预测值分别为：12.7%,16.7%和44.7%(早产人数/阳性检出人数),Peaceman et al, Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patient with symptoms: A multicenter trial. AJOG 1997,临床价值,99.2% 阴性预测值阴性结果意味着孕妇在接下来的14天内不会发生分娩的可能性是99.2%改进早产管理减少不必要的干预治疗减少先兆早产症状孕妇住院减少不必要的转送到三级护理中心 科学，有效进行早产管理,fFN的作为早产预测的指标,Peaceman et al, Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patient with symptoms: A multicenter trial. AJOG 1997,fFN联合阴超监测宫颈长度使医生诊疗更有方向感,中华围产医学杂,2006,9:2-5,合理分配医院资源,fFN减少了40%不必要的早产住院3773名有症状的孕妇，历时2年的研究,P .001,Joffe, et al.AJOG,1999:180:581-586,节省病人开支,通过两组对照比较发现，在统计学上早产率没有改变（8.6% vs 7.8%)在20周的研究时间内，每个孕妇的平均花费从3666美元降低到581美元，平均每个孕妇住院时间由5天降到0.6天,Haim A, et al, J Obstet Gynaecol ( Can) 2005,平均住院花费,平均住院时间,国外应用情况,获美国FDA和欧洲CE认证，超过200篇同行评审(Peer-Reviewed)论文发表，证实了fFN检测在早产诊断中的价值全美超过80%的产科教育机构和1500家左右的生育中心在使用，被全球最大的独立实验室QUEST采用被美国健康研究与品质管理机构（AHRQ）认为是评价早产风险非常有效的工具 #31和 #43 ACOG 公报推荐,美国妇产科医师学会（ACOG）公报,Fetal Fibronectin and US as predictors of PTD:“Many tests to identify women at risk of preterm birth have been proposed and evaluated; however, only ultrasonography and fetal fibronectin testing have been shown to have benefit.”有很多检测可以预测妇女早产的风险性，但只有超声和胎儿纤维连接蛋白检测显示是有益的,Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 43. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol .2003;101:1039-1047.,Alberta, Canada June 2007,Source:,Hologic CONFIDENTIAL,30,European Guidelines - 2006,Hologic CONFIDENTIAL,31,Australian / New Zealand GuidelinesNov. 2008,中华医学会妇产科学分会产科学组早产的临床诊断与治疗推荐指南,早产的预测：孕24-35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50%左右，特异度为80%-90%。如果fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98%，2周内不分娩的阴性预测值为95%。fFN的重要意义在于其阴性预测值和近期预测的意义。宫颈长度3cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。早产的预防：具有早产高危因素者在妊娠20-24周常规超声检查时注意测量宫颈长度，检测阴道或宫颈分泌物中fFN。,妇产科学教科书2005年8月出版，供8年制及7年制临床医学等专业用,目前常用以下两种方法预测早产：阴道后穹窿分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN），fFN是一种细胞外基质外蛋白，通常存在于胎膜及蜕膜中。在妊娠最初20周内，宫颈、阴道分泌物中可测出fFN。如妊娠22周后，上述分泌物中fFN50ng/ml，则提示胎膜与蜕膜分离，有早产可能。其预测早产的敏感性可达93%，特异性82%阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况，如宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈内口长度30mm，提示早产的可能性大，应予治疗,结论,fFN是一项独立的生化指标高阴性预测值，可以减少不必要的干预治疗fFN 37周阳性预测值（44.7%）比通过传统症状筛查阳性预测值（30%）高48%。可以更早、更准确地预测早产，并提供干预治疗的依据能够检查保胎治疗对病理的改变。帮助医生合理、科学进行早产管理。合理分配医院资源，节省病人开支,存在早产高危因素或症状和体征的孕妇,孕22-35周的孕妇，如出现早产症状及体征，需要进行fFN检测如果fFN检测结果是阴性基本排除10天内早产分娩的可能性建议孕妇在2周后，再次进行fFN检测如果fFN检测结果是阳性发生早产分娩的可能性增加建议根据情况进行临床处理,早产预测及管理推荐流程欧美大型权威医院推荐,Lams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: recurrence risk of spontaneuous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178:1035-40,Quikcheck fFN快速测试条,生产厂商：美国CYTYC公司检测原理：固相免疫吸附方法用途：检测宫颈阴道分泌物中的胎儿纤维连接蛋白的浓度贮存条件：2-25，产品的组分在标识的效期内均可以使用。不能冷冻 结果判断：50 ng/mL 判断为阳性 特点：操作简单，无侵害性,检测前注意事项,应在下列操作前取样指诊阴道超声微生物培养取样,存在下列因素时不取样宫颈口扩张3厘米胎膜早破胎盘早剥、前置胎盘中等或重度阴道流血24