肾病综合征护理袁胜莲

肾病综合征护理 护理部袁胜莲,一、什么是肾病综合症 二、肾病综合症的病因 三、肾病综合症的临床表现 四、肾病综合症的实验室检查 五、肾病综合症的诊断 六、肾病综合症的治疗 七、肾病综合症的护理,一、什么是肾病综合症,肾病综合症：是由各种肾脏疾病所致的以大量蛋白尿（每日蛋白总量大于3.5克）、低蛋白血症（血浆清蛋白低于30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合症.,二、肾病综合症病因及发病机制,肾病综合症的病因：分原发性和继发性2种。（一）原发性肾病综合症是指：由于肾脏本身的肾小球疾病，急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎都可在发展过程中发生。（二）继发性肾病综合症是指：继发于全身性或其他系统的疾病，如：系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤等。,原发性肾病综合症的发病机制：为免疫介导性炎症所致肾损害。,三、肾病综合症的临床表现,1.大量蛋白尿：尿中蛋白每日大于3.5g。 蛋白尿：每日大于尿中蛋白大于150mg。 2.水肿：是肾病综合症最突出的症状。 3.高脂血症：高胆固醇最常见。 4.低蛋白血症：血浆清蛋白低于30g/L。 5.并发症：感染、血栓、急性肾衰、高血压、冠心病、低钙等。,四、肾病综合症的实验室检查： 1.尿：尿蛋白定性为+-+，24小时蛋白定量超过3.5g。尿中可有红细胞、颗粒管型。 2.血液检查：血浆清蛋白低于30g/l，胆固醇增高。 3.内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐或尿素氮可正常或稍高。 4.肾B超，双肾正常或缩小。 5.肾活组织检查，判断病理类型。,五、肾病综合症的诊断,大量pr尿3.5g / 24h三 低白蛋白血症 30g / L高一 高脂血症低 高度浮肿,六、肾病综合症的治疗,治疗原则： 1.减少或消除蛋白尿 .保护肾功能，减缓肾功能恶化的程度 .预防合并症的发生,（一）一般治疗：.休息与活动：有显著水肿、胸水、腹水 时应卧床休息，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成，待水肿消退后可在室内活动，病情缓解后逐步增加活动，有利于减少合并症，降低血脂。如活动后尿蛋白增加，则应酌情减少活动。在整个治疗及恢复阶段避免剧烈运动。,.饮食治疗：保证充足的蛋白质、热量（碳水化合物）、低脂，明显水肿者低盐饮食。 （）钠盐摄入:水肿时低盐饮食2-3g/d。 （）蛋白质摄入：NS时肝脏合成白蛋白的功能增强，故在 NS的早期主张高蛋白饮食1-1.5g/kg.d NS的慢性阶段：0.1-1g/kg.d 出现慢性肾衰时：低蛋白饮食0.65g/kg.d，因为高蛋白饮食可增加肾血流量及肾小球滤过率，加重肾损害。 总之蛋白质的供给：肾功能正常时给予正常量 的优质蛋白质，肾功能减退时给予优质低蛋白,（一）肾病综合症一般治疗 2.饮食治疗 （）脂肪摄入：低脂。（）微量元素补充：当大量白蛋白从尿中丢失的同时也丢失了与蛋白结合的矿物质、维生素等，故饮食中应适当补充钙、维生素D、维生素B族、叶酸、铁、锌等。,.利尿治疗：使用利尿剂时应使尿量2500ml/d，或体重下降1kg/d。 （）渗透性利尿： 静脉注射高渗糖以扩容利尿 静滴肾小管不能重吸收的外源性物质：如甘露醇、脉通等。 （）抑制电解质的吸收：主要是抑制钠、氯、钾在肾小管的重吸收。如噻嗪类利尿剂，双氢克尿噻25-50mg bid or tid。速尿口服或静脉注射具有强利尿作用。 （）醛固酮拮抗剂：安体舒通、氨苯蝶啶 （）血浆蛋白：因低血容量而少尿时，输白蛋白有很好的利尿作用，特别是输液结束给速尿利尿作用更明显。注意：因输白蛋白后24-48h全部由尿排出，故过多的输入白蛋白可增加肾小球滤过及近曲小管重吸收蛋白的负担，故不主张频繁应用。,.降压治疗：ACEI类（同时有降尿蛋白的作用）、CaI、-受体阻滞剂（有升高血钾的副作用）.降脂治疗：固醇类.抗凝治疗：小剂量肝素 5000u/12h抗血小板聚集药物：潘生丁300-600g/d 肠溶阿司匹林40-80mg/d.促进肝脏合成白蛋白的药物：黄芪、当归（二）糖皮质激素：主要是强的松用药原则：早期（一旦确诊立即上药）、足量（1mg/kg.d）、足疗程（诱导缓解期要充分），减药慢。用法：口服1mg/kg.d，维持6-8周,1.如NS获完全缓解，可逐渐减量剂量在40mg/d时每2-4周减5-10mg；剂量在20-40mg/d时每2-4周减5mg；剂量在20mg/d时每2-4周减2.5mg。当减至5-10mg时每日或隔日一次口服，维持一年以上，以防复发。.如NS部分缓解，再足量服2-4周，如缓解逐渐减量（方法同上），如仍不能完全缓解，可加用免疫抑制剂。 甲基强的松龙冲击治疗可减轻长期应用糖皮质激素的副作用，但因价格昂贵，副作用较大，所以仅用于对激素依赖或激素抵抗者。 用法：.微小病变性肾病（MCNS）1g/d静点，连用三天，之后给口服强的松40mg/d，维持半年。,.儿童局灶节段性肾小球硬化（FSGS）1g/d静点，隔日一次，共六次后继以每周冲击一天，共两个月，再每两周冲击一天，共八个月。非冲击时予以常规剂量的强的松或免疫抑制剂。.膜性肾病（MN）1g/d静点，每月三天，共六个月，非冲击治疗日给强的松及本丁酸氮芥治疗，二者交替用药。 *一般单纯激素治疗对MCNS（微小病变性肾病）、FSGS疗效较好，对其他类型的NS均需加用免疫抑制剂。长期应用激素的副作用：感染、高血压、高血糖、精神症状。冲击治疗的副作用：消化道出血、感染、血糖增高、血压增高、精神症状、电解质紊乱、心律失常。,（三）免疫抑制剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢A、盐酸氮芥、硫唑嘌呤。用药原则：除MCNS、FSGS单用激素治疗外，其他均需加用免疫抑制剂治疗。 临床对有激素抵抗、激素依赖及经常复发的难治性NS应用此类药与激素联合治疗激素+CTX或激素+苯丁酸氮芥。.环磷酰胺（CTX）：多与激素合用治疗激素抵抗、激素依赖及经常复发的儿童及成人NS，起协同作用同时激素可减轻CTX对骨髓的抑制作用。一般治疗：0.2+0.9%氯化钠100ml缓慢静点，隔天一次，或0.2静注，总量6-8g（2-3个月）。 口服50mg 2/日或者3/日。冲击治疗：1g/次，一次/月，共六个月，主要治疗继发性肾病，如LEN。对原发性NS疗效不佳。副作用：骨髓抑制、出血性膀胱炎、膀胱肿瘤、脱发、肝功损害、不育。,.苯丁酸氮芥（瘤可宁）：主要用于治疗儿童NS。用量：0.2mg/kg.d 疗程8周，累积量10mg/kg.d。副作用：同CTX。 .环孢菌素A：4-7mg/kg.d 一般与激素合用，也可单独应用。因其价格昂贵，停药后易复发，具有肾毒性，故少用。 4.盐酸氮芥：主要用于治疗儿童NS。使用该药消化道症状严重，对局部血管有刺激，故较少用于成人NS的治疗。 5.硫唑嘌呤：为抗代谢药，主要用于治疗狼疮性肾炎。对于原发性肾小球疾病疗效较差，故不常使用。 （四）其他可能的降尿蛋白的治疗：.中药：雷公藤.免疫刺激剂：左旋咪唑.ACEI.非固醇类消炎药：消炎痛,七、护理,（一）护理问题 1.体液过多 2.活动无耐力 3.皮肤完整性受损、感染的危险 4.潜在并发症：血栓、肾衰、心衰、脑血管 并发症,（二）护理措施,1.病室：安排在安静病房，温湿度适宜的房间，与其他感染病人分开安置。保持室内空气新鲜。 2.休息：重症患者应卧床休息。全身水肿，合并胸腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床休息，取半坐卧位，但肢体应适度活动。低蛋白血症者，需卧床休息至水肿消退。当病情缓解后，可适当增加活动量。 3.遵医嘱给予氧气吸入。 4.饮食：宜给予正常量1.0/(kgd)优质蛋白，热量充分（30-35）kcal/(kgd)。水肿时宜低盐饮食。高脂血症时，宜少食动物油、多食植物油及维生素丰富的饮食。,5.病情观察：及时观察病情变化，视病情测量体温、脉搏、呼吸及血压，观察浮肿情况，观察尿量，发现异常，及时通知医生。观察有无感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱等并发症。 6.用药观察：遵医嘱及时正确用药，并观察药物的作用及副作用。 常用（1）利尿消肿：注意其副作用，及时监测肝肾功能。利尿治疗原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足，诱发栓塞并发症。同时注意观察有无电解质紊乱。 （2）减少尿蛋白的对症治疗和抑制免疫与炎症反应的治疗。激素治疗者应遵循使用原则，切忌随意撤减药物，注意其副作用如易出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等。细胞毒药物副作用有骨髓抑制和中毒性肝损伤等。,7.协助做好生活护理，保持三短六洁。衣着宜宽松，避免局部长时间受压及拖、拉等动作，保持皮肤的完整性。每日用温水泡脚。 8.心理护理：给予心理支持和鼓励，树立战胜疾病的信心，减轻或消除悲观消极等不良情绪。,9.特殊护理 （1）心衰按心衰护理 （2）肾衰给予肾衰护理 （3）血栓护理：密切观察病情，及时发现血栓，发现后立即给予吸氧，遵医嘱用降颅压药，用抗凝药，做好记录，密切观察。 （4）严格无菌操作，防感染。操作前洗手，病人与感染病人分开安置，病房消毒等。 （5）皮肤完整性受损的预防：睡气垫床，操作轻柔，注意变化体位，保持床单位整洁，增加营养，做好宣教等。避免医源性皮肤损伤，注射时用5-6号针头，拔针后压迫一段时间。 （6）协助做好各种辅助检查，讲解目的和意义，了解结果。,（三）健康指导1.疾病知识宣教：告知此病的治疗护理、预后，使病人配合治疗。2.饮食宣教：给予高热量、优质蛋白、低脂、低盐、高纤维素的膳食。告知病人饮食治疗对此病的重要性，坚持合理饮食。,3.适量活动，避免劳累，防止受凉感冒等加重病情。4.嘱病人坚持遵医嘱用药，不可随意减药、加药、停药，避免用对肾脏有损害的药。,5.预防感染：保持室内通风，温湿度适宜，空气新鲜、阳