原发性干燥综合征

原发性干燥综合征,风湿免疫病学系列讲座 .一潍坊阳光融和医院 风湿免疫科 郜建新,内容提要,诊断要点,4.治疗方案,2,3.,干燥综合征（sjgrens syndrome,SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在抗SSA、SSB等多种自身抗体和高免疫球蛋白。本病分原发和继发性两类，后者多继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等疾病。,一.病因、病理,（一）病因1.遗传因素：HLAB8、HLA-DR3基因频率增高，近年研究发现HLA基因与干燥综合征自身抗体的生成与临床表现有关。2.病毒感染：在泪腺、涎腺、唇腺和肾脏病变与EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒感染有关。3.免疫因素：患者抑制性T细胞减少，有抗SSA、SSB抗体。（二）病理1.特征性表现：腺体及小管周围有大量的淋巴细胞（主要是针对SSA相关肽的有限制性抗原受体的CD4+T细胞）和浆细胞浸润，形成明显的“灶”性聚集，伴腺泡萎缩及小叶减少，腺管上皮细胞增生、管腔狭窄甚至阻塞，形成“表肌上皮岛”。,2.血管炎：是并发肾炎、神经病变、皮疹和雷诺现象的病理基础。3.假性淋巴瘤：除唾液腺和泪腺外的组织出现淋巴细胞增生活跃，淋巴细胞、浆细胞和免疫母细胞弥漫性浸润，但无细胞学恶变，少部分可进展为恶性淋巴瘤。 二.临床表现 SS主要侵犯外分泌腺体，其中泪腺和唾液腺受累最为常见，形成干燥性角膜结膜炎和口干燥症，同时也可累及其他器官形成多种临床表现。主要发生于中老年女性，男女比例为1:10，病程长且症状不特异，从发病到确诊平均6年，儿童及青少年亦可发病。 1.腺体受累表现 1.1眼 主要表现为眼干、泪少或无泪（占59%）、异物感或砂砾感（占61%）、畏光（占35%）、眼灼热、刺痛、发痒以及丝状黏性分泌物增多，有时致视物模糊及眼睑黏附感，并可出现眼睑反复化脓感染，也可有反复结膜充血和视力下降。,眼睛受累表现,腺体受累表现,口腔 可以出现口干和吞干食困难，舌面干燥溃疡或光滑如镜面，还可有舌、唇和口腔黏膜皲裂或溃疡及腮腺反复肿大（占40%），牙齿多个不易控制的严重龋齿，牙齿变黑，碎片状脱落。耳鼻咽 鼻腔分泌物减少或呈干黄痂，还可有鼻出血，声音嘶哑及反复发作的中耳炎。呼吸系统 黏膜淋巴细胞浸润和腺体萎缩及肺间质血管炎造成小气管狭窄闭塞和肺间质改变，出现慢性干咳和呼吸困难。胃肠 以胃酸减少（36%）、胃酸缺乏（14%）、萎缩性胃炎（60%-70%）和亚临床型胰腺炎多见，少数患者有慢性腹泻。,口干,腮腺,腮腺反复肿大,皮肤 皮肤干燥导致瘙痒、脱皮、粗糙和少汗等生殖系统 阴道干燥、性生活困难、外阴炎和阴道炎等。甲状腺 自身免疫性甲状腺炎（18%-24%） PSS的腺体外表现1.全身性：疲乏、无力和低热或高热2.皮肤黏膜：以雷诺现象(占13%-60%）、非血小板性可触及紫癜样皮疹（占10%-30%）和结节红斑多见，可有口腔黏膜溃疡。3.关节和肌肉：关节痛（占70%）、关节炎（占10%）和PM（占30%），关节侵蚀很少见；肌痛、肌无力4.淋巴结：淋巴结增生（占20%）、血管免疫母细胞性淋巴结病和淋巴瘤（占6%-10%）,5.神经系统：约占6%，以周围神经损害常见以感觉障碍为主（深感觉障碍尤为突出） ，中枢和自主神经亦可受累，近一半的患者在听力测试时发现感觉神经性听力减退，可有癫痫、偏盲、多发性硬化和脑神经病变。6.血液系统：贫血（占24%）、白细胞减少（占6%-33%）和血小板减少（占14%）7.肝脏：肝大（占12.6%）和肝功能异常（占26%），部分患者合并胆汁性肝硬化或慢性活动性肝炎。8.肺和胸膜：多见肺间质纤维化（15%-30%），约占14%，可有复发性呼吸道感染、慢性阻塞性气道疾病、淋巴细胞性肺泡炎、淋巴细胞性间质性肺炎或肺纤维化。,9.肾脏：约占9%-50%，可有亚临床型或完全型I型肾小管性酸中毒及间质性肾炎，最突出的表现是肾小管间质淋巴细胞浸润导致的远端肾小管性酸中毒，可导致低钾性麻痹，肾性软骨病、肾性尿崩症，蛋白尿并不少见。*（病例一 金某.) 辅助检查1.自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗SSA、SSB抗体阳性。抗Ku抗体、抗-胞衬蛋白抗体、抗M3受体抗体阳性。2.眼科检查：1）泪液流率（Schirmer试验、滤纸试验）：5分钟内湿润长度10mm;角膜染色点超过10个为异常；泪液破裂时间10秒。3.口腔检查：唾液流率平均0.6ml/min；腮腺导管不规则狭窄、扩张，腺体末梢呈葡萄状；唇腺活检4m组织块内有1个以上单核细胞浸润灶。4.腮腺闪烁扫描和放射性核素测定：浓聚和排出Tc功能差，对酸性刺激反应低下甚至消失。三.诊断标准（2002年SS国际分类/诊断标准，见表1,2）表1 干燥综合征分类标准的项目I.口腔症状：3项中有1项或1项以上（1）每日口干持续3个月以上；,（2）成年后腮腺反复或持续肿大；（3）吞咽干性食物时需要用水帮助；II.眼部症状：3项中有1项或1项以上 1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2.有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3.每日需用人工泪液3次或3次以上；III.眼部体征：下述检查有1项或1项以上阳性 1.Schirmer I试验（+）（5mm/5min); 2.角膜染色（+）（4van Bijsterveld计分法）IV.组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1（指4m 组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶）,V.涎腺受损：下述检查有1项或1项以上阳性 1.涎腺流率（+）（1.5ml/15min); 2.腮腺造影（+）； 3.涎腺同位素检查（+） VI.自身抗体：抗SSA抗体或抗SSB抗体（+） 表2分类项目的具体分类1.原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的下，有下述2条则可诊断：a.符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和（或）条目VI（自身抗体）；b.条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性,2.继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病）而符合表1的I和II中的任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条3.必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，结节病，格雷福斯病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）,四.鉴别诊断.SLE：pSS多见于中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾脏损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。.RA：pSS的关节炎症状远不如RA明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。RA很少出现抗SSA和抗体。.非自身免疫病病的口干：如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。,五、治疗方案与原则本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。1改善症状（1）减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，改善口干症状。它们有一定疗效，但亦较多不良反应如出汗及尿频。（2）干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。,（3）肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。4）肾小管酸中毒合并低钾血症：钾盐的替代疗法用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者，有低血钾性瘫痪者宜静脉补充氯化钾，待病情平稳后改口服枸橼酸钾或缓释钾片，大部分患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。 2系统损害者应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅