急性中毒救护

急性中毒救治及护理 2014.4,一概念：化学物质进入人体，在效应部位积累到一定量导致功能或组织损害而出现相应的症状体征，称为中毒。急性中毒- 短时间内接触大量毒物可致急性中毒。表现为发病急骤，症状严重，变化迅速，如不及时积极治疗可能危及生命。慢性中毒-主要由于长时间反复接触小量毒物引起，多见于职业病。,二、毒物的种类,1、工业性毒物强酸碱-浓硫酸、硝酸、盐酸；氢氧化钠、浓氨水等有机溶剂-甲醇、乙醇、汽油、煤油、四氯化碳等刺激性气体-氨、氯、二氧化氮等金属盐-铅、汞、砷（砒霜）、镉、钡、铊等窒息性-亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、CO、H2S、氰化物等、杀鼠剂等。2、药物-麻醉镇静剂、阿托品类等。3、农药-有机磷、有机氯、有机氟、磷化氯等。4、有毒动植物动物-河豚、蛇毒、鱼胆、蜂蝎毒、甲状腺组织等。植物-毒蕈、曼陀罗、钩吻、木薯、四季豆等。5、细菌性食物中毒-食物被致病性肠道细菌或细菌毒素污染。,三、中毒的原因,1、职业性中毒生产过程发生意外保管、使用过程发生意外运输过程发生意外2、生活性中毒误食有毒食物及毒物药物过量有意服毒使用过程发生意外,四、毒物的吸收、代谢与排泄,毒物,呼吸道消化道皮肤黏膜,人体,作用于靶器官和组织产生中毒表现,肝脏：氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低，但少数可出现毒性增加或仍保持原形。,肾脏,肠道,汗腺,唾液乳汁,气体及易挥发毒物以原形经呼吸道排出,五、中毒机制,1、局部刺激、腐蚀作用：强酸、强碱使局部组织脱水、变性、坏死。2、缺氧：一氧化碳、硫化氢、氯气、氰化物等窒息性毒物通过不同的途径阻碍氧的吸收、转运和利用。3、麻醉作用：有机溶剂（苯类）和吸入性麻醉药（乙醚）有强嗜脂性，以及镇静剂作用于脑组织造成脑功能抑制。4、抑制酶的活力：氰化物抑制细胞色素氧化酶，有机磷农药抑制胆碱酯酶，重金属抑制含巯基酶。5、干扰细胞膜和细胞器的生理功能：四氯化碳经氧化去氯产生自由基，使肝细胞膜中脂肪酸过氧化而导致线粒体、内质网变性、肝细胞坏死。6、受体竞争：如阿托品阻断胆碱能受体。,六、 病情评估（一）、询问中毒病史,怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能,怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等,怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,注 意,（二）典型临床表现,（1）皮肤黏膜1烧灼伤- 强酸碱直接接触 2发绀- 亚硝酸盐、麻醉剂等 3黄染- 毒蕈、鱼胆、四氯化碳等 4潮红- 一氧化碳、酒精、阿托品类 5干燥无汗 -阿托品类 6多汗潮湿- 有机磷（2）眼部1瞳孔缩小-有机磷、吗啡类、巴比妥、毒蕈等 2 瞳孔扩大-阿托品类、乙醇、麻黄碱等 3视力障碍-甲醇、苯丙胺等（ 3 ）呼吸系统1呼吸气味： 苦杏仁味：氰化物 大蒜样味：有机磷杀虫剂 酒味：乙醇 甲醇 2呼吸困难-亚硝酸盐、一氧化碳等3呼吸减慢-镇静、麻醉剂 4急性肺水肿-刺激性气体、有机磷杀虫剂（4）消化系统1流涎-有机磷杀虫剂2腹痛、呕吐、腹泻-有机磷、毒蕈、食物中毒等3肝损害-毒蕈、四氯化碳等,(5)辅助检查1毒物检查：对体液、胃内容物、呕吐物、排泄物、剩余物、包装品进行检测。2血液生化检测：血糖、肝肾功能、酶学、电解质、血气分析等3特殊检查：心电图、X线等（三）病情判断病情严重的征象：1）精神、意识状态发生改变2）高热/低体温；脉搏细弱，过快/过慢/不规则；呼吸过快/过慢/不规则，有明显的缺氧、肺水肿表现；血压下降。3）瞳孔大小发生改变4）发生肢体抽搐、麻痹、无力、瘫痪5）尿量急剧减少；无尿6）持续的呕吐、腹痛、腹泻；呕吐、粪便颜色改变7）皮肤、黏膜广泛出血,七、救治原则1、立即终止接触毒物,（1）吸入性中毒帮助尽快脱离中毒现场*参与现场救治时，应首先评估环境，在充分保障自身安全的前提下进行。（2）皮肤黏膜接触性中毒除去被污染的衣物用清水充分清洗被污染的皮肤黏膜选用有助于降低毒性的溶液冲洗常用皮肤清洁剂及其适用对象毒物种类,2、清除尚未吸收的毒物,（1）催吐：神清合作者应用1）机械催吐：用温开水（ 30 35）或清水300500ml一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。2）药物催吐：吐根糖浆、阿扑吗啡禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。（2）洗胃：尽早彻底，少量多次绝对适应证：服毒不超过6小时相对适应证：服毒624h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史洗胃：常用洗胃液及其适用对象,（3）导泻导泻剂：25%硫酸钠 3060ml；50%硫酸镁4080ml一般不用油类泻剂。禁忌症：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。（4）清洁灌肠适应症：服毒超过6小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类）灌肠液：温盐水、清水、1%肥皂水3、促进已吸收毒物的排出（1）利尿；在充分补液基础上进行（2）吸氧；高流量、高压氧促进一氧化碳离解（3）血液净化; 接触毒物6小时内进行血液净化效果最佳 1）血液透析（鱼胆中毒、甲醇、硝基苯等） 2）血液灌流（巴比妥类、有机磷） 3）血液置换（气体中毒、重症中毒）,4、特效解毒剂的应用,5、对症处理对被损害的器官组织进行保护及对症治疗。（1）循环衰竭：补液、血管活性药（2）心衰：洋地黄制剂（3）惊厥：苯巴比妥钠（4）脑水肿：甘露醇（5）安眠药中毒中枢抑制：纳洛酮,八、救治过程护理要点,1、严密监测、及时记录病情变化；对意识障碍的病人先按常规实施抢救后了解病史；对有意服毒者注意心理辅导、防范意外发生。2、对意识清醒者实施催吐、洗胃等措施前，应予以解释。3、洗胃宜取左侧卧位；大量洗胃时洗胃液应控制在3537 ，避免使用低渗液 ；先抽吸胃内容物后注入洗胃液，每次以300ml左右为宜；保留胃管，维持负压吸引，反复多次进行。4、加强基础护理，保证营养，避免窒息、压疮、感染等并发症。,血液净化,定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化中毒领域常用的血液净化模式血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血液净化指征1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2. 服药剂量超过了自身清除能力的30%3. 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4. 摄入未知成分和数量的药物或毒物5. 中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6. 药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7. 血液净化清除率高于内源性清除者,血液净化的禁忌症,相对禁忌1.重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者2.严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。3.经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。4.严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少血液灌流的注意事项1.血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少。2.重要脏器功能的预防和维护非常重要。3.密切监测血药浓度，注意反跳。4.血液净化可能对于药物有清除作用， 应视情况调节剂量、给药途径及时机。,CRRT的护理常规,1 严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。 2 监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。3 血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。,4 做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。 5 并发症的观察及预防 (1)出血： 肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。(2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30 min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避