糖尿病乳酸酸中毒

,糖尿病乳酸酸中毒,孙韵中山一院东院 心内科,Lactic acidosis in patients with diabetes,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,乳酸酸中毒常见病因,糖尿病，尤用双胍类；败血症，感染性休克；恶性肿瘤；胃肠外营养；急性酒精中毒；,维生素缺乏；药物；运动；缺氧；疟疾和霍乱；,苯乙双胍1/500,二甲双胍5mmol/L,是诊断乳酸酸中毒的重要依据。 血乳酸水平超过正常1.8mmol/L，在25mmol/L时，多呈 代偿性酸中毒，这种只有乳酸水平升高而无酸中毒者，可诊断为 高乳酸血症。2、酸中毒：pH18mmol/L等，排除酮症酸中毒、肾衰竭等，结合乳酸水平显著升高即可诊断为乳酸酸中毒。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,诊断要点,患者有糖尿病病史，但多数患者血糖并不甚高，无明显酮症酸中毒。 尤其有服用双胍类药物史。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,临床症状,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,临床上，对原因不明深大呼吸，昏迷、脱水兼酸中毒的患者，尤其是有糖尿病，服用双胍类药物史的患者，均应警惕本病的可能。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,糖尿病乳酸酸中毒的治疗,补液扩容,补碱纠酸,补充胰岛素,透析治疗,对症支持,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,补液扩容治疗,最好在监测CVP情况下；迅速大量输入生理盐水、5%葡萄糖或糖盐水；间断输入新鲜血浆或胶体；注意事项：（1）避免使用含乳酸的制剂； （2）选用血管活性药物时，应尽量避免减少肾上腺素或 去甲肾上腺素等强烈收缩血管的药物，可选用异丙 肾上腺素。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,补碱纠酸治疗,补碱制剂：碳酸氢钠-最常用，只有患者肺功能能维持有效的通气量而排出CO2，肾功能能避免水钠潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸-是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动剂，迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸生成；三羟甲氨基甲烷-CVP显示血容量过多，血钠过剩时使用；亚甲蓝制剂也可用于乳酸酸中毒。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,补碱纠酸治疗,补碱方法：轻症者-口服碳酸氢钠 ，鼓励多饮水；中至重症者-多需静脉补碱多数人主张应用小剂量碳酸氢钠，尽快使血PH上升至7.2，当血PH7.25时停止补碱，避免反跳性碱中毒；补碱不宜过多过快，否则会加重缺氧及颅内酸中毒；二氯醋酸-35-50mg/Kg，不超过4g/日；亚甲蓝-1-5mg/Kg，静脉注射；如病情不危重，可用5%葡萄糖+胰岛素+碳酸氢钠+氯化钾静滴，安全有效；,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,胰岛素治疗,糖尿病患者，因胰岛素相对或绝对缺乏，诱发乳酸酸中毒，从而需要胰岛素治疗；非糖尿病患者的乳酸酸中毒，也主张应用胰岛素和葡萄糖，以减少葡萄糖的无氧酵解，有利于消除乳酸酸中毒。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,透析治疗,对生命体征平稳患者，用不含乳酸根的透析液进行血液透析或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除能引起乳酸酸中毒的药物；常适用于对水钠潴留不能耐受的患者，尤其是服用苯乙双胍引起的乳酸酸中毒患者。CRRT对血氧分压及血流动力学影响较小，对于血钠未达到正常范围但相对稳定的患者也可应用，并持续脱水解决水钠潴留、高碳酸血症，优于血液透析或腹膜透析。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,对症支持治疗,注意给患者有效吸氧；补钾，防止因降酸过快或输钠过多引起低血钾或反跳性酸中毒；q2h监测血pH、血乳酸和电解质；其他，包括病因治疗，控制感染，停用相关药物、纠正休克等。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,预 后,本病预后差，暂无特效疗法，其死亡率极高。严重乳酸酸中毒死亡率约为50%，乳酸水平超过25mmol/L,则死亡率高达90%，罕见存活者。,糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in patients with diabetes,预 防,肝肾功能不全患者忌用双胍类，糖尿病患者有肾盂肾炎、肾小球硬化症等肾病者可致双胍积聚，伴有心血管疾病者