危重患者的营养支

危重患者的营养支持,急诊科：王蕊,学习内容,了解危重患者营养支持目的了解六大营养素的作用熟悉肠内营养及肠外营养的概念掌握肠内营养的适应症及禁忌症掌握肠外营养的适应症及禁忌症,住院患者营养不良发生率,40-50%的住院患者存在营养不良老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性肠病 50%恶性肿瘤 85%危重病人 40-100%,ICU患者营养不良严重影响患者预后,ICU患者,危重患者营养支持目的,1、供给细胞代谢所需要的能量与营养，维持组织器官结构与功能。2、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。3、合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。,营养？,营养是供给人类用于修补旧组织、增生新组织、产生能量和维持生理活动所需要的合理食物。食物中可以被人体吸收利用的物质叫营养素。 糖类、脂肪、蛋白质、维生素、水和无机盐是人体所需的六大营养素，前三者在体内代谢后产生能量，故又称产能营养素。,各类营养素的作用,1、糖类（碳水化合物） 人体最主要的热量来源，是细胞膜及不少组织的组成部分；维持正常的神经功能；促进脂肪、蛋白质在体内的代谢作用。2、脂肪 组成人体组织细胞的一个重要组成成分，人体吸收后供给热量，是人体内能量供应的重要的贮备形式。维持人体正常的生理功能；体表脂肪可隔热保温，减少体热散失，支持、保护脏器及关节等不受损伤。,各类营养素的作用,3、蛋白质 人体的重要组成成分：血液、肌肉、神经、皮肤、毛发等都是由蛋白质构成的；蛋白质还参与组织的更新和修复；调节人体的生理活动，增强抵抗力；为儿童生长发育提供能源。4、维生素 维生素是维持人体正常生理功能必需的一类化合物，如某种维生素长期缺乏或不足，即可引起代谢紊乱，而形成维生素缺乏症。,各类营养素的作用,5、水 水可以转运物质及排除体内不需要的代谢产物；促进体内的一切化学反应；调节体温；关节滑液、呼吸道及胃肠道粘液均有良好的润滑作用，泪液可防止眼睛干燥，唾液有利于咽部湿润及吞咽食物。6、无机盐 常量元素有钙Ca、磷P、钾K、硫S、钠Na、氯Cl、镁Mg，微量元素有铁Fe、锌Zn、硒Se、钼Mo、氟F、铬Cr、钴Co、碘I等。,临床营养支持,临床营养支持方法分为两大类：肠内营养（enteral nutrition，EN）肠外营养（parenteral nutrition，PN）,概念,肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。 肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。,营养支持途径的选择原则,1、只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养。2、肠内营养不可实施时才考虑或联合应用肠外营养。,肠内营养支持,危重患者在进入ICU 24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重患者死亡率，显著降低感染发生率,肠内营养支持的优点,为机体提供各种营养物质增加胃肠道的血液供应刺激消化道激素和消化液的分泌保护胃肠道的正常菌群和免疫系统维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能减少细菌和毒素易位预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害,临床常用营养素,能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。能全力：整蛋白型，含6种膳食纤维。百普力：无渣、预消化好的短肽型，不含纤维素。瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。瑞代：糖尿病营养处方，通过缓释淀粉和膳食纤维的机制，控制血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿瘤有免疫治疗作用，能量密度1.3 kcal/ml。,肠内营养支持的适应证,1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征等。3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。,肠内营养支持的禁忌症：,1、年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。欲行肠内营养时，应采用等渗的婴儿膳或应用8%10%的稀释液为宜，同时还应注意防止电解质紊乱。2、麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重的腹腔感染、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，都不可以行肠内营养。3、肠瘘病人，有功能的小肠少于100cm者，由于缺乏足够的吸收面积，施用肠内营养将加重病情。4、广泛小肠切除的病人，术后早期应行肠外营养，而不应行肠内营养。5、严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养。一般应先给予一段时间的肠外营养，以改善肠黏膜的功能，以后逐渐过渡至肠内营养。6、症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时注意。必须行肠内营养时，可选择一些组件配方或特殊专用制剂。,肠内营养支持的途径,1. 鼻胃管：简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎2. 经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低3. 胃造瘘：优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。4. 空肠造瘘：减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、等需要胃十二指肠减压的重症病人。,肠内营养支持过程中的注意事项,1、EN速度：每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/h，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度2、体位：床头抬高30-453、加温4、监测：血糖、电解质、白蛋白、血脂等,肠内营养支持常见并发症,1、反流、误吸吸入性肺炎。2、腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。3、水、电解质紊乱：注意患者的液体进出量，定期测定电解质。4、血糖紊乱：注意监测。,肠外营养支持适应症,不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择PN支持的途径。主要指： 1、胃肠道功能障碍的患者；2、由于手术或解剖问题，胃肠道禁止使用的重症患者； 3、存在尚未控制的腹部情况：如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,肠外营养支持禁忌症:,1、早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；2、严重肝功能衰竭，肝性脑病；3、急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症；4、严重高血糖尚未控制。,肠外营养支持输入途径,1、外周静脉：短期（1-2周）的PN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注PN液，常受到液体浓度，酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎、静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化，常不能满足需要。2、中心静脉：管径粗，血流快，输入的液体可很快被稀释，不引起血管壁的刺激，不受液体浓度及速度的限制，保证机体对热量及营养物质的需要。,肠外营养支持的并发症,1、与导管有关的并发症及处理2、感染性并发症及处理3、代谢并发症4、肝胆系统并发症5、肠道屏障受损,应用肠外营养时临床观察,临床观察:1、呼吸 循环 体温 脉