狼疮性肾炎

狼 疮 性 肾 炎(LN),系统性红斑狼疮（SLE）,好发于生育年龄女性常有多系统损害地证据肾脏是最常受累的脏器,蝶形红斑,红斑,狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）,是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100%，有临床肾损害表现者占45%85%。肾衰竭是SLE死亡的常见原因。,病 因,一、内因：免疫遗传学（遗传易感性）：多基因相互作用的结果，如对核抗原免疫耐受的丧失免疫调节紊乱免疫效应阶段的终末器官损伤性激素：雌激素，泌乳素等,二、外 因,紫外线(光敏感）药物性狼疮：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、PTU等其他：感染（病毒）、过敏、社会心理压力。,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,病 理,细胞增生：系膜细胞、内皮细胞增生、新月体形成。 IC沉积：以IgG为主，常伴IgM、IgA、C3、C4、C1q沉积。 满堂亮： IgG、IgA、IgM均阳性 白金耳环：IC沉积在 内皮下毛细血管壁增厚 透明血栓： 毛细血管腔炎症细胞浸润：单核巨噬细胞、T淋巴细胞,LN肾小球的基本病变,白金耳环满堂亮毛细血管纤维素样坏死,LN病理诊断依据：,病理分2003kI/KP,I型：轻微病变型LNII型：系膜增殖性LNIII型：局灶性LN(50%肾小球)V型：膜性LN(可伴增生性病变)VI型：晚期硬化性LN(90%球性纤维化),临床表现,临床表现,LN的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿肾炎综合征肾病综合征肾功能衰竭（急性、慢性、急进性）,诊 断,1.颧部红斑 (Malar rash)2.盘状红斑 (Discoid rash)3.光过敏 (Photosensitivity)4.口腔溃疡 (Oral ulcers)5.关节炎 (Arthritis)6.浆膜炎 (Serositis),SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）,多浆膜腔积液,7.肾病变 (尿蛋白0.5g/24hr或+，或管型)8.神经系统病变 (癫痫或精神病)9.血液系统异常 (凝血象异常或血三系降低)10.免疫学异常 (Immunologic disorder)(抗SM或dsDNA或梅毒血清学假阳性6月，或抗磷脂抗体阳性) 11.抗核抗体阳性,如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,治 疗,（一）治疗原则,其治疗一般分以下2个阶段：诱导缓解:力求在短期内（一般在3个月内），应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制维持巩固:用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发,根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选择不同的治疗方法，强调制定个体化治疗方案,常用（循证医学）：激素联合CTX 激素联合霉酚酸酯（MMF),诱导缓解方案,一、糖皮质激素,诱导缓解 常用剂量：泼尼松 1 mg/ kg.d 8周，6月内逐渐减量至5-10mg/d维持。对于肾损害轻微（尿检变化轻微者），可小剂量激素治疗：10-15mg/d。肾损害严重病例，尤其是活动性狼疮、出现急性肾衰或新月体性肾炎者，可予甲泼龙冲击0.5-1g 静滴 3天为一疗程，必要时可重复。,二、其他免疫抑制剂,1. 环磷酰胺CTX 0.6-1.0 g 静滴 每月1次 总量小于6-8 g/12月。2. MMF: 500mg bid,维持治疗方案,泼尼松 0.05-0.2mg/kg qod 维持3-5年以上。联合（如下之一）： 硫唑嘌呤2mg/d MMF 1.0- 2.0 g硫唑嘌呤片：2mg/d CTX:每3月一次。,停药：病情缓解3年以上者。,其他药物,雷公藤、人体丙种球蛋白环孢素A普乐可复（FK506）： 0.05-0.1mg/Kgd ，q12h,空腹口服,血浆置换、免疫吸附,适用于重度LN尤其临床活动明显、抗ds-DNA滴度高、抗磷脂抗体阳性伴