产科失血性休克急救与转诊

,产科失血性休克急救与转诊 龙胜县妇幼保健院 粟美艳,一、定义由于失血过多，使有效循环减少，组织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。二、诊断要点：1、病史：有出血过多，且出现一系列症状2、失血多3、临床表现（1）轻度：休克早期:精神紧张、烦躁、恶心、心率加快110120次/分、血压正常或稍低、脉压差缩小（3040mmHg）、尿量正常或减少。,（2）中度：休克抑制期：表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发紫，出冷汗，脉细速达120150次/分，脉压差更低20-30mmHg,血压下降比正常低4050mmHg,尿量25ml/h或无尿。（3）重度：休克失代偿期：血压50/30mmHg以下，甚至，脉快150次/分,细弱,神志淡漠,瞳孔散大,对光反应差,无尿。,三、预防1、积极治疗产科出血,包括产前出血及产后出血。2、增强体质，纠正营养不良，治疗贫血。3、预防产后出血，有高危因素者（如产前出血、多胎妊娠、胎儿大、羊水多、有难产可能者，多次流产、刮宫、分娩历史者）应转入县及以上医院分娩。,胎儿娩出后，肌注或静注催产素10u。即刻母儿早接触，早吸吮刺激奶头预防产后出血。4、正确测量出血量，超过400ml应开放静脉。5、正确处理三程。6、及时缝合产道裂伤。7、健康教育，指导选择分娩地点，住院分娩。,四、处理原则：抗休克，迅速止血，应及早处理，争取在休克早期就开始抢救1、监测措施：监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、实验室检查结果如HB、RBC如有条件查HCT，凝血功能。2、支持疗法：（1）保暖、平卧、抬高下肢30，吸氧68l/min,保持呼吸道通畅。,（2）开放静脉通路至少二条，针头要粗，并配血。3、补充血容量（1）估计出血量总血容量=体重78%测量估计失血量，往往偏少,休克指数：脉搏/收缩压 正常0.5 0.51:失血约500750ml(20%) 1失血约10001500ml(2030%) 1.5失血约18002000ml(3050%) 2失血约2500ml以上(50%)血红蛋白:下降1克,失血约400-500ml红细胞数下降10199/l,则HB至少下降3-4克.,失血约500750m,失血约500750ml,休克程度:轻20% 中度2040% 重度40%出血量累积丢失继续丢失,继续丢失需准确测量。（2）补充足够血容量1、液体选择：首选晶体液：0.9氯化钠、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液,胶体液：血液、706代血浆、低右、白蛋白（2）输液顺序：先晶后胶，血液（3）输液速度：先快速输晶体液1000ml,15-20分钟内输入，第一小时内至少2000ml,然后可输入胶体液500-1000ml,如需输血则输全血,总量可达丢失的23倍。4、纠正酸中毒,5、血管活性物质：血容量已补足，但休克无明显好转，有交感神经活动亢进表现（如苍白，脉压差小，肢冷，毛细血管充盈差），或有心衰、肺动脉高压时用。常用：多巴胺、酚妥拉明、阿托品、东莨菪碱,6、利尿：当收缩压上升到80mmHg尿量仍少时，可用速尿2040mg/次，24小时量可达400800mg，利尿后注意尿量，如少尿或无尿时，应转到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。当心衰、肺水肿时也需用利尿剂。7、抗生素预防感染8、再评估反应：如心率90次/分，收缩压90mmHg,尿量30ml/h,调晶体液1000ml/6-8h如不改善则输血，给血管活性药物。,9、血容量补足表现无口渴感,颈静脉充盈良好,皮肤暖、干、红润，收缩压90mmHg,脉压差30mmHg尿量 30ml/h，脉有力，减慢，中心静脉压 6cmH2O,10、止血：是关健（据病因采取措施） （1）促进子宫收缩（2）人工剥离胎盘或/和清宫（3）修补裂伤（4）纠正凝血机制障碍。11、多脏器功能损害：心衰、呼衰、肾衰五、转运10、止血：是关健（据病因采取措施）（一）时机：1、在产后出血超过200ml,无停止趋向时应迅速转诊2、在早期休克需开放静脉，输液情况下转送,3、如有出血可能者应在出血前转送（二）转诊前处理1、开放静脉输晶体液2、出血处纱布压迫3、宫缩剂4、向家属交待病情5、向上送医院报告患者血型，备血。,（三）转运途中处理医务人员护送下转运，选择最快捷的交通工具1、保暖、吸氧，输液2、监测生命体征，血压，脉搏，呼吸及出血量（每1520分钟一次）3、吸粘液管，必要时吸粘液，保持呼吸道通畅,（四）转诊到目的地处理1、向医院介绍病人情况及当地的处理2、介绍途中情况及估计的出血量3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开,失血性休克处理支持疗法 监测BP、P、R估计出血量开放静脉道路 抗休克止血 晶体液1000ml/15-20分 2000ml/第一小时 改善 无改善 晶体1000ml/4-8h 胶体500-1000ml，输血改善 纠酸、利尿胶体500ml 葡萄糖维持 除外脏器损害葡萄糖维持 血管活性物质 治疗多脏器功能损害,讨论 病例一X X X ,29岁,G4Po38+3周,因阴道流血伴不规则腹痛2小时,于11月18日晚上10点入院.曾人流3次.早孕3月时,B超发现宫底部有肌瘤323cm大,诊断为子宫肌瘤合并妊娠,妊6个月B超复查肌瘤665cm大,并有胎盘低置.以后未再做过产检.,入院前2小时阴道有出血,量如月经,并有不规则腹痛,入院时阴道流血量增多.查体:一般情况正常,化验Hb110g/L.RBC315X109/L.PIT125X109/L.WBC8.1X109/L,尿蛋白+,宫口2cm,宫缩不规则,拟诊:1,G4PoG38+3单活单,LOA临产.2,前置胎盘,因前置胎盘当天予急诊剖宫产,分娩出一活女婴,重3600克,胎盘附着后壁向下段延伸至宫颈口上1.5cm.宫颈口下段部位的胎盘部粘连紧不易剥离,强行剥离后,剥离面粗糙,渗血严重,给予热敷,压迫止血,并宫壁肌注缩宫素20u,观察10min仍出血较多,用维乔线8字缝合渗血部位3针.出血有减少,至3时为止估计出血量达1200ml,输血浆400ml,红悬液4单位.继续压迫,热敷止血,及时与家属协商切除子宫问题,患者因丈夫不在,其父母及本人无法同意,改为结扎双侧子宫动脉,并以碘伏侵湿纱条填塞剥离面处,纱条尾端由宫颈引出,观察1015min,出血明显减少,但仍有少量血渗出,关腹,于凌晨回病房.,回房后予以消炎止血,按术后常规观察,2Am 测BP100/80mmHg,P100次/分,R22次/分宫底脐上3横指,病人少言懒语,从阴道排出血水约200ml,无血块,3Am 测BP80/60mmHg,P100次/分,口唇.颜面苍白,病人诉胸闷不适,并有四肢冷湿.护士报告医师病情变化.急查血常规:HB60g/l,RBC2.4X1012/L,WBC6X109/L,B超检查,宫腔内有一8X10cm液性暗区,拟诊,失血性休克,宫缩乏力,再次与病人及家属商量切除子宫,其父犹豫30分钟后签字同意.,凌晨3点40分再次进手术室后,病情急转直下,开腹后见子宫下段全部为紫兰色,水肿,子宫切口有渗血,宫腔内血和血块约800ml,原来用碘仿纱条压迫的剥离面继续在出血,血经久不凝,该医院无条件做3P实验,仅有6单位的红悬液已全部用上,止血三联,补充钙剂和碱性液体,抗休克,正压给氧,因病情危急,当日产妇在手术台上死亡,仅作子宫次全切除术,术后血压一度回升 70/40mmHg,但无尿,顽固性阴道出血似细水长流,伤口渗血.抢救无效于产后6小时30分钟死亡.,请思考:1.该病的诊断是否完善? 2.该病的处置是否及时恰当? 3.治疗.护理有无缺陷? 4.产妇的死亡是否可以避免? 5.产妇的死亡应由谁负责?谁是主要责任者,我们从中应吸取哪些教训.,讨论病例二 X X X ,女34岁,G4P2G39+5W单活胎,头位待产.孕期只产检一次,孕4周时未发现异常.分别于9年,7年前足月顺产2次.入院检查:T390C,P90次/分,R20次/分,BP126/80mmHg,Wt70kg,宫高38cm,腹围98cm,宫口未开,头先露,浅入盆.因是经产妇,予5%G-S500ml+催产素2.5u静滴.按每分钟8滴开始调整至30滴保持.9点20分开始点滴,11点钟规律宫缩,13时45分开全,13时51分胎儿分娩出,婴儿重4050g,胎盘娩出完整.产后宫缩差,阴道流血多,予催产素20u从莫菲氏管内滴入,并在宫颈口肌注催产素10u,宫缩仍差,阴道流血多,14时55分查宫颈糜烂面有4处活动性出血点,分别肠线缝扎止血,给米索前列醇1片,卡孕栓1片含服,宫缩稍好,但阴道流血仍多.15时20分血压下降91/53mmHg,P122次/分,R22次/分,至此时估计失血量为800ml.15时50分BP(无尿量记录)83/34mmHg,P125次/分,R23次/分.,患者诉头昏,留置尿管.双管输入,予低分子右旋糖酐500ml,706代血浆500ml,流血量增多,16时20分输同型红悬液2单位,血压暂时回升至103/53mmHg,但P125120次/分之间,呼吸24次/分.,急查血常规:WBC9.7X109/L,Hb55g/l,RBC2.1X1012g/l,BT2分,CT5分 因宫缩不佳,出血难止,抢救条件有限16时50分转上级医院.在上级医院检查:宫颈多处肠线缝合,阴道多处表浅裂伤,各软组织损伤处均有活动性出血,血不凝,淡红色血水样,B超查