妊娠期肝内胆汁淤积症-牟海波

,妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of pregnancy，ICP）重庆市长寿区人民医院妇产科牟海波,概述 一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。 临床上以瘙痒、黄疸为主要表现； 实验室以胆汁酸增高，转氨酶增高为典型；,高危人群,有慢性肝胆基础疾病，如丙肝、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症史者有ICP家族史者前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%-70%双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加,流行病学 过去又称特发性妊娠黄疸、妊娠复发性胆汁淤积症、痒性妊娠黄疸、妊娠瘙痒症等。 国外：南美、欧洲的瑞典、亚洲。 国内：长江流域（上海、重庆、四川、江苏）。,病因与雌激素有关现象 ICP发生在雌激素水平最高的妊娠晚期； 双胎妊娠时ICP的发生率是单胎妊娠的6倍； 某些服用避孕药妇女可发生类似ICP的胆汁淤积。 妊娠终止后ICP很快消失。 也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者对雌激素作用过度敏感或肝脏缺乏处理雌激素的酶。,雌激素诱导ICP的发病机制： (1) 雌激素使胆管通透性增强； (2) 雌激素水平增高使Na 一K ATP酶活性减退， 胆盐流动的驱动力下降而发生胆汁淤积； (3) 雌激素代谢的改变，引起胆汁淤积的D 环葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，导致胆 酸的排泄障碍而发生淤积。,病因遗传、种族、环境因素 ICP有家族发生现象：1993年Hirvioja报道一家族6代中有5代出现ICP，且多伴胆石症，提示ICP与遗传有关。 遗传学家认为：遗传因素决定肝脏对雌激素反应异常或应答敏感性过程的基础上，环境因素诱发ICP的发生并决定其严重程度。 季节性：冬季多于夏季。 硒缺乏可发生ICP。,诊断 1.症状及体征 瘙痒：首发于孕中晚期，程度不一，逐渐加重，夜间为甚，产后24-48小时消失； 黄疸：瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现，可与瘙痒同时发生。发生率约在20。多在产后1-2周消失； 皮肤抓痕及其他表现：少有乏力，食欲减退，恶心、腹胀、腹泻等消化道症状； 体征：无急慢性肝病的体征。有皮肤抓痕。个别患者肝脏可能轻度肿大，无压痛。,2.实验室检查 血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室依据。（10mol/L） 血清胆红素一般均有升高，但不超过855molL； 血清转氨酶轻度或中度升高，不超过正常10倍。 此外许排除病毒感染，建议行肝胆B超,3.病理检查 (1)肝脏病理检查：肝细胞无炎性及变性坏死表现，肝小叶中央区胆小管内可见胆汁淤积或胆栓形成，胆小管直径正常或轻度扩张。 (2)胎盘检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，绒毛间隙缩小。 4所有症状、体征及生化异常在分娩后即消失。血胆酸及碱性磷酸酶水平在产后4-6周内恢复正常。,诊断要点,1、出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒2、空腹总胆汁酸水平升高（10mol/L）3、胆汁酸水平正常者，但其他原因无法解释的肝功能异常，主要是ALT及AST。4、皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后24-48小时消退，肝功能在分娩后4-6周恢复正常,鉴别诊断 皮肤病变 肝炎 肝后梗阻性黄疸 妊娠终止症状体征及实验指标恢复,ICP对母儿的影响1.对胎儿的影响：主要危害胎儿 羊水粪染、羊水过少、早产、FGR、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息等。即将临产时或有稀少宫缩时胎儿突然死亡。2.对孕妇的影响： 皮肤瘙痒，易发胆石症倾向。影响维生素k吸收，肝功异常使凝血因子合成减少，易引起产后出血。,ICP严重程度判断,轻度 （1）血清总胆汁酸10-40mol/L （2）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。,ICP严重程度判断,重度 （1）血清总胆汁酸40mol/L （2）临床瘙痒症状严重 （3）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围生儿死亡者 （4）早发型ICP，因围生儿结局差，归入重度,治疗,目标 缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局,治疗,病情监测 （1）孕妇生化指标检测 总胆汁酸和肝功能，每1-2周复查1次直至分娩 （2）胎儿宫内状况监测：无特异性指标 胎动、NST及OCT （3）脐动脉血流分析 （4）产科超声行生物物理评分,治疗,门诊管理 （1）适应于妊娠36周的重度ICP （3）ICP伴先兆早产者 （4）伴有产科并发症或其他情况需立即终止妊娠者,治疗,一般处理 低脂，易于消化饮食 适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动 重视其他不良产科因素的治疗，如妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病。,治疗,药物治疗 1、熊去氧胆酸(UDCA)： 一线药物，通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低血胆酸的水平。 用法;15mg/kg.d，分3-4次口服，最大剂量1.5-2g,治疗,S腺苷蛋氨酸（SAMe）二线用药或联合用药剂量 静滴每日1g，疗程12-14天 口服500mg，bid联合治疗：建议对重度、进展性、难治性ICPUDCA 250mg口服，tidSAMe 500mg，静滴，bid,治疗,辅助治疗维生素K保肝药物,产科处理,终止妊娠需考虑的因素 孕周 病情严重程度 胎儿监测指标,产科处理,终止妊娠的时机 轻度ICP：孕38-39周左右终止妊娠 重度ICP：孕34-37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑,产科处理,阴道分娩 指征：轻度ICP；无其他产科剖宫产指征者；孕周40周 引产和产程中的管理 重度ICP经治疗有效者