慢性结石性胆囊炎

护理查房 慢性结石性胆囊炎,汇报人：,2013年12月10日,病史介绍,相关知识,护理诊断,健康教育,病史介绍,患者：女 ，9床，50 岁 住院号：957942入院时间：2013-12-10 08:40手术时间：2013-12-12 09:00入院诊断：慢性结石性胆囊炎,一般情况,1,患者10年前在无明显诱因下自感右上腹胀痛不适，伴腰背部放射痛，症状较轻，可自行缓解，未予重视。但症状反复发作，较重视需在当地诊所治疗后方可缓解。曾在我院行BUS检查提示：胆囊炎 胆囊结石。近半年来症状发作较频繁，且较前明显加重。半月前症状复出现，在我院门诊抗炎治疗后缓解。 今患者要求手术治疗，就诊于我科。拟慢性结石性胆囊炎收住。近来患者无反酸嗳气，无畏寒高热，饮食二便，睡眠正常。,现病史,2,1、神志清楚，精神佳。 2、皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。 3、胸廓对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐。 4、全腹无压痛，无肌卫，无反跳痛，未及包块。 5、莫菲氏症阴性，肝区叩击痛阴性，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。,1）B型超声检查：,2）放 射 学 检 查,12.10 10:00 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作.。皮肤巩膜无黄染。全腹无压痛。莫菲氏症阴性，肝区叩击痛阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。遵医嘱给予抗炎、营养、补液等对症支持处理。指导完成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。12.11 09:00 。12.12 09:00于今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。,12.14 00:00 患者术后第一天。12.15 00:00 .。医嘱予以。12.16 00:00 .。给予抗炎、营养、补液等对症支持处理。,相关知识,胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。,由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,胆囊管,胆囊,肝脏,胃,胆总管,胰,肾,胆囊的生理功能：,(1)浓缩和储存胆汁 (2)排出胆汁 (3)分泌功能,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成,胆石的成因：,慢性结石性胆囊炎： 症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。 常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。 体征：体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。,实验室检查：血常规示 WBC B超：首选(胆囊壁增厚、结石)CT及MRI (亦能显示结石，但昂贵，不作为常规),口服法胆囊造影,（用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤）,口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显彰。,非手术治疗：,适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 ； 诊断明确，病情较轻者 治 禁食,胃肠减压 疗 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡 措 使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素 施 溶石或排石疗法 （控制感染）,手术治疗：,适应症：1、胆囊造影时胆囊不显影 2、结石直径超过2cm 3、胆囊萎缩或瓷样胆囊 4、B超提示胆囊局限性增厚 5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人 6、结石嵌顿于胆囊颈部 7、胆囊结石反复发作，有临床症状 8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能 9、长期炎症刺激还可导致胆囊癌,胆囊切除术（最佳选择）,手术方式：开腹胆囊切除术 OC腹腔镜胆囊切除术 LC,腹腔镜胆囊切除术 LC,LC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。,技术优势：,1、创口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取全麻，患者在睡眠状态下完成手术3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰4、住院时间短：一般情况下，术后68小时可下床，1224 小时肛门排气即可进食，35天出院，一周后基本恢复5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理更精细,LC潜在并发症：,皮下气肿 胆瘘高碳酸血症感染出血,护理诊断,P1焦虑、恐惧 与环境陌生，担心手术、疾病的预后有关P2知识缺乏 缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识P3疼痛术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 术后与切口有关P4有体液不足的危险 与手术前后需要禁食有关P5潜在并发症 术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳储留和高碳酸血症P6有引流管引流低效的可能 有引流管扭曲、受压、堵塞有关P7睡眠形态紊乱 与环境改变，焦虑、疼痛有关P8清理呼吸道低效与全麻插管，术后切口疼痛无力 咳嗽有关P9自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关P10舒适的改变 与导尿管刺激，手术创伤有关P11营养失调 低于机体需要量 与术后禁食有关P12排尿方式的改变 与放置导尿管有关,护理诊断及措施,P1 焦虑、恐惧 与环境陌生，担心手术及手术康复有关 1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适 2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解 4）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 3）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持E:12.11 17：00 患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗,1、 2013.12.10 10:00,P2 知识缺乏 缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识 1）向病人及家属宣教疾病相关知识。 2）告知病人手术必要性及手术相关知识。 3）做好饮食指导 E: 12.11 16:00 患者对疾病及手术相关知识有所了解,2、2013.12.10 10:00,3、2013.12.12 12:00,P3 疼痛术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 术后与切口有关 1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 3）观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 4）适当心理护理，使用疼痛转移法 E: 患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,P4 有体液不足的危险 与手术前后需要禁食有关 1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量 2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液 3)及时评估患者有无口干等主诉E：患者手术当日24h入量为ml，尿量为ml，出入量平衡，无体液不足出现,4、2013.12.12 12:00,P5 潜在并发症 术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症 1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉 2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能 3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物 4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气E：该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适,5、2013.12.12 12:00,P6 有引流管引流低效的可能 有引流管扭曲、受压、堵塞有关 1）做好导管相关标识并做到及时评估 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠 3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录 4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作 5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱E：病人住院期间引流管通畅，顺利拔除。,6、2013.12.12 12:00,P7 睡眠形态紊乱 与环境改变，焦虑、疼痛有关 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。 2）尽量满足病人入睡习惯和方式。 3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。 4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人。 5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。E：采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态。,7、2013.12.12 12:00,P8 清理呼吸道低效与全麻插管，术后切口疼痛无力 咳嗽有关 1)协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 2)指导病人有效咳嗽咳痰，为其翻身拍背 3）如痰液粘稠，予以雾化吸入，观察呼吸形态,8、2013.12.12 12:00,P9 自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关 1）会阴擦洗 2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 3）按时巡视病房，及时发现患者的需求 4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性E：病人住院期间的需求基本得到满足。,9、2013.12.12 12:00,P10 舒适的改变 与导尿管刺激，手术创伤有关 1）帮助病人选择舒适的卧位 2）及时更换被污染的床单、衣裤等。E：病人主观感觉恢复良好，精力充沛。,10、2013.12.12 12:00,P11 营养失调：低于机体需要量 与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关 1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持 2）定期监测肝肾功能、血常规 3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食,11、2013.12.13 12:00,P12 排尿方式的改变 与放置导尿管有关 1）妥善固定导尿管及引流袋，以防滑脱 2）保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠