呼吸全科医学处理1

点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,呼吸疾病的全科医学处理,丽水市中医院 呼吸科李权,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,呼吸内科是全院最大的临床学科，是国家中医药管理局“十二五”医学重点专科，浙江省中医药重点学科，设有两个呼吸内科病区90张床位，肺结核病区床位30张，总床位120张，设有肺胀（慢性阻塞性肺病）、肺热病（咳嗽）、哮喘等专病门诊，单独开设肺结核门诊，学科附设视频教室、肺功能室、支气管镜室、睡眠监测室、肺功能室、中医特色综合治疗室、结核病实验室等。科室医护人员57名，医生24人，其中主任医师2名，副主任医师3名，硕士研究生13名。,主要内容,呼吸疾病流行病学调查,呼吸疾病的流行病学特征,呼吸疾病需要全科医学服务,在呼吸疾病临床预防中的职责,在呼吸疾病诊治中的作用,一、呼吸疾病流行病学调查,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,我国卫生部2006年统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,慢性阻塞性肺病（COPD）,COPD是世界范围内的健康问题,高流行性,高患病率,高死亡率,高费用,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,近年来我国北部和中部地区农村102230成年人调查，（15岁以上）患病率为3.17%; 城市7.98%，农村16.7%; 上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性 6.47%，男性18.94%.,慢性阻塞性肺病,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163%在世界，COPD居当前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者达270万世界银行/世界卫生组织，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位,慢性阻塞性肺病,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,我国，支气管哮喘患病率为1%4%，估计全国患者为1000万2000万美国，支气管哮喘患者1400万1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关世界范围内，支气管哮喘患病率510,支气管哮喘,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20下呼吸道感染，如气管支气管炎、肺炎,呼吸道感染,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,我国是世界上结核负担最重的22个国家之一我国2010年的流行病学调查：活动性肺结核的患病率为 367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口每年约有13万患者死亡结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%,肺结核,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症 死因的第一位全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于 肺癌我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口,肺癌,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染 日趋增多20022003 传染性非典型性肺炎（SARS)近年高致病性禽流感病毒性肺炎H1N1甲型流行性感冒,其他,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、流行病学调查,某些呼吸疾病有传染性 如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）、埃博拉、中东呼吸综合征等大多数呼吸疾病为非传染性,呼吸道疾病的传染性,二、呼吸疾病的流行病学特征,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,二、呼吸疾病的流行病学特征,人群分布地区分布季节分布,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,二、流行病学特征,支气管哮喘患病率儿童高于成人 我国五大城市抽样调查，1314岁的学生哮喘患病率为35慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年人，气胸发病呈2040岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）,人群分布,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,二、流行病学特征,肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海）肺癌的患病率城市高于农村COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市,地区分布,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,二、流行病学特征,慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘，春秋季好发； 感染型哮喘，冬季好发,季节分布,三、呼吸疾病需要全科医学服务,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,美、英、加拿大医疗门诊调查： 全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,对呼吸疾病的诊治(Treatment)对呼吸疾病的预防(Prevention)对呼吸疾病的康复(Rehabilitation),服务的范围,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等 提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进,服务的范围,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,提供预测性服务预防、阻止疾病在社区的流行,服务的范围,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,适时了解病人个人、家庭的背景情况：职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等，全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响 Ex: 戒烟宣传、哮喘家谱调查,新医学模式：生物心理社会,服务的范围,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,常见呼吸疾病的危险因素：1. 吸烟 2. 大气污染 3. 病原微生物4. 过敏因素 5. 遗传 6. 药物7. 基础疾病 8. 其他,预防中的作用,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,烟雾中有3000多种化学物质、500多种有害物质、40多种致癌物烟雾中主要有害物质：尼古丁、一氧化碳、致癌物、并芘、二甲基亚硝胺、刺激性化合物、氰化氢、甲醛等、有害金属 砷、汞等与吸烟相关的呼吸疾病：肺癌：男性8090、女性19.3%40、被动吸烟肺癌危险性增加50；慢性支气管炎；肺气肿；慢性阻塞性肺病,吸烟,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,家庭环境 烹调油烟、被动吸烟、燃料燃烧大气环境 汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等,大气污染,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,支气管哮喘肺癌囊性纤维化 等,遗传,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,吸入性物质 尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等非吸入性物质 鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂,过敏因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,药源性肺病（drug-induced lung diseases- DILD） 药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、 胆碱酯酶抑制剂、ACEI类、胺碘酮、 一些抗代谢类药物如白消安、环磷酰胺、博莱霉素等,药物,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,糖尿病心力衰竭肿瘤化疗器官移植激素治疗艾滋病 ,基础疾病,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、全科医学服务,饮食与营养电离辐射职业接触原因不明 特发性间质性肺炎、肺泡蛋白质沉积症,其他,四、在呼吸疾病临床预防中的职责,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,四、预防中的职责,定义 致病因子存在，尚未造成病理损害又称 病因预防健康教育 宣传戒烟疫苗注射 预防呼吸道感染的,一级预防,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,四、预防中的职责,定义 致病因子已对机体造成病理损害，但尚未出现明显的临床表现。又称临床前期预防需早诊断、早治疗,二级预防,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,四、预防中的职责,呼吸系统需要筛查的主要疾病,二级预防,慢性阻塞性肺病,隐匿性支气管哮喘,肺结核,肺癌,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,四、预防中的职责,定义 诊断已明确，治疗目的在于减少合并症和后 遗症的发生又称 临床预防或发病后预防 综合治疗对象 慢性病患者，如COPD、哮喘、 特发性间质性 肺炎,三级预防,五、在呼吸疾病诊治中的作用,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血,常见呼吸疾病症状的判断,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,定义 咳嗽小于3周的为急性咳嗽；3-8周的为亚急性咳嗽；持续8周以上的为慢性咳嗽病因 感染、过敏、肺水肿、肿瘤、上气道咳嗽综合征等,咳嗽,咳嗽的病因诊断注意事项（一）,询问病史时，应注意以下几个方面：1咳嗽性质 干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、急性气管炎、哮喘，气道高反应、支气管异物、肿瘤等。干咳伴高声调（或金属音）多为支气管肺癌。咳嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。2 咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾患、气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻痹。3 咳嗽节律 单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。,咳嗽的病因诊断注意事项（二）,4 咳嗽时间 晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏季明显。5 发作性特征及诱发因素 支气管哮喘发作出现阵发性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。咳嗽变异性哮喘多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激和剧烈运动所诱发。6 体位影响 支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功能不全引起的咳嗽卧位时加重。,咳嗽的病因诊断注意事项（三）,7伴随症状及全身状态 高热：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病； 低热、盗汗、乏力：肺结核； 胸痛：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞 型肺结核； 咯血：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺 栓塞和肺血管炎； 胸闷、喘憋或活动后气短：支气管哮喘或特发性间质 性肺炎； 咽痒、鼻塞、流涕：过敏性； 腹胀、反酸：胃食道反流。,咳嗽的病因诊断注意事项（四）,8 年龄、性别 小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起； 男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管 炎、肺气肿； 青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管 腺瘤等。,咳嗽的病因诊断注意事项（五）,慢性咳嗽：指干咳持续8周以上，诊断未明者。95慢性持续性干咳由下列三种疾患引起：上气道咳嗽综合征（UACS）。咳嗽变异型哮喘（CVA）；胃食管反流。早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要：非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，如同时有大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。,咳嗽的病因诊断注意事项（六）,感染后气道高反应性 是咳嗽常见原因。病人一般情况好，无过敏史，胸部X线检查无异常，抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数月后自然消失。对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，应除外心因性咳嗽。患者一般情况良好，客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜间不咳，常伴有紧张，失眠。,（）,（）,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,病史询问胸痛疼痛的性质疼痛的部位，是否向他处放射疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等,胸痛,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,病史询问胸痛疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难体检 细致、全面血压、呼吸、心率、脉搏 局部触诊皮肤检查腹部检查,胸痛,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,胸痛的常见原因： 胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等,胸痛,胸痛,胸膜炎性胸痛特点：刺痛，深吸气、咳嗽时明显，注意与肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等等引起的胸壁表浅部位的疼痛鉴别。胸膜炎性胸痛最常见原因：胸膜病变（胸膜炎、气胸）、肺炎、肺结核、肺癌和肺梗死。非肺原性胸痛：心绞痛、心肌梗死、心包炎和主动脉夹层分离。纵隔、食管、腹腔等疾病。,胸痛诊断注意（一）,胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，故对每一个胸痛患者均应高度重视。 发病的缓急与胸痛病因诊断有一定关系。 突然发生进行性加重的胸痛常见于急性心肌梗塞、动脉夹层分离和张力性气胸； 较快出现的胸痛伴发热、咳嗽常提示肺栓塞、胸膜炎或脓胸； 缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦应考虑肿瘤； 反复发作性胸痛以心绞痛多见。,胸痛诊断注意（二）,中年以上病人出现持续性心前区痛或/及休克，不论其胸痛程度如何及有无高血压或心绞痛病史，均应考虑急性心肌梗塞的可能，伴有劳力性呼吸困难或低氧血症的胸痛患者，如心电图显示ST段改变，T波倒置也要警惕肺栓塞的可能。胸痛急性发生，呈刀割样或针刺样，向肩背部、腋下或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重，应疑及气胸。 伴有吞咽困难及吞咽时疼痛加剧，服用硝酸甘油或消心痛不能缓解的胸痛应注意消化系统疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。 休息时发作，情绪波动可以诱发的胸痛应注意高通气综合征。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,一种呼吸费力或呼吸不适的感觉感觉情感认知 多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难,呼吸困难,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,突起还是渐起？ 呼吸频率、呼吸方式、呼吸幅度年龄 呼吸运动是否对称、气管有无偏移缓解和恶化的特点 有无呼吸音的减弱、消失及啰音发生于休息时抑或活动时？ 血压和心脏检查、肢体水肿,呼吸困难,病史询问 体检 细致、全面,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,呼吸困难程度-美国医学研究改革委员会,呼吸困难,呼吸困难的原因,肺源性 非呼吸系统疾病气道疾病 心源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上气道阻塞 血液性 肺实质病变 重症贫血 肺水肿 高铁/硫化血红蛋白血症 IPF、ARDS 中毒性胸膜纵隔疾病 代谢性酸中毒 胸腔积液、气胸 化学毒物、药物中毒 纵隔肿物、气肿 中枢性血管病变 脑炎、肿瘤、外伤 肺动静脉畸形 脑血管意外 肺栓塞 精神性 原发性肺动脉高压 高通气综合征 肺静脉堵塞病 其它 胸廓、呼吸肌病变 腹水、怀孕、肥胖,呼吸困难的体征及临床意义（一）,体征 临床意义中心性紫绀 低氧血症/右至左分流颈部：颈静脉怒张 右房压升高（右心衰/左心衰）胸部：三凹征、桶状胸 上气道阻塞、肺气肿（COPD） 肺部： 呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼气延长 阻塞性气道疾病 喘鸣 哮喘，COPD，左心衰竭 爆裂音 间质性肺病 双肺湿罗音 左心衰竭,呼吸困难的体征及临床意义（二）,体征 临床意义心脏： 心音减弱 肺气肿，肥胖，心包积液 第三心音奔马律 心室功能不全/心衰腹部： 肝肿大 右心功能不全、三尖瓣关闭不全四肢： 杵状指 肺癌或其他慢性呼吸道疾病 非对称性下肢肿痛 肺栓塞,呼吸困难诊断注意（一）,呼吸困难按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。 大量气胸和胸腔积液时呼吸困难呈急性； 慢性支气管炎、肺气肿常需数年，甚至20年以上才 出现呼吸困难； 反复发作性呼吸困难并伴有哮鸣音为哮喘的特征。呼吸困难又可分为吸气性、呼气性和混合性三种。 引起上气道狭窄的疾病（喉头水肿、喉和气道炎症、肿瘤、异物）出现吸气性呼吸困难。 慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿因细支气管阻力增加呈呼气性呼吸困难。 阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸浅快。,呼吸困难诊断注意（二）,急性发生的呼吸困难伴胸痛、呼吸音减弱或消失应警惕自发性气胸。 突发呼吸困难伴胸痛、休克甚至晕厥者或有慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无其他原因可解释的进行性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的可能，特别是合并有下肢深静脉血栓者。 呼吸困难、咳嗽的患者，如胸片和CT有支气管扩张改变，应询问是否有慢性副鼻窦炎病史，必要时行副鼻窦检查和肺活检，除外弥散性泛细支气管炎的可能。,对打鼾的呼吸困难的患者，特别是肥胖者应行呼吸睡眠监测，除外OSAS对不明原因呼吸困难的间质性肺炎的年轻患者尤其是既往体健者应行HIV检查，除外AIDS对急性进行性加重的低氧血症、呼吸困难的患者，胸片和CT提示进行性肺纤维化、或迅速出现杵状指、双肺爆裂音者应考虑AIP，尽快行肺活检明确诊断年轻女性有情绪刺激等因素、症状多、一般情况好、长时期呼吸困难者应警惕高通气综合征,呼吸困难,病史、体检,急性,慢性,X线胸片,正常,异常,正常,哮喘、高通气综合症,心功能不全,特异表现,非特异表现,根据临床进一步判断,特异表现,非特异表现,气胸、肺炎、胸腔积液、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征,瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭,胸腔积液,肺、纵隔团块,弥漫性肺病变,肿瘤,肺间质纤维、弥漫性泛细支气管炎,图315 呼吸困难诊断流程,睡眠呼吸暂停综合征等,肺血管疾病如肺血栓栓塞症,气管狭窄,慢性阻塞性肺病,X线胸片,异常,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,定义 喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出病因 炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经（子宫内膜异位）、全身性疾病等,咯血,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、呼吸疾病诊治作用,病史询问 体检 细致、全面咯血的病程 肺部检查咯血量 心脏检查发病年龄 浅表淋巴结伴随症状 全身皮肤粘膜 注意血压、脉搏、呼吸和心率,咯血,咯