医院病历质量评分表

1 医院病历质量评分表医院病历质量评分表 考评科室 病历类型 运行 存档 考评时间 年 月 扣分情况 病历序号 项目 分值 基 本 要 求考 核 内 容扣分标准 12345 点评 首页医疗信息未填写首页医疗信息未填写乙级乙级 传染病漏报传染病漏报乙级乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名3 缺主治医师签名2 缺住院医师签名2 缺质控医师 护士签名2 门 急 诊诊断未填写1 门 急 诊诊断填写有缺陷0 5 入院诊断未填写2 入院诊断填写有缺陷0 5 出院诊断未填写2 出院诊断填写有缺陷 每项 0 5 出院情况栏未填写或填写缺陷0 5 项 院内感染栏未填写2 手术操作名称栏未填写2 手术操作名称填写有缺陷0 5 项 有病理报告 病理诊断未填写1 病理诊断填写有缺陷0 5 药物过敏栏空白或填写错误2 病案 首页 10 分 准确填写首 页各项内容 不能空项 除单列项目以外的某项未填写或填写有 缺陷 0 2 项 缺缺入入院院录录 实实习习医医师师代代写写视视为为缺缺入入院院录录 丙级丙级 无病历书写资格医生带教的学生病历无病历书写资格医生带教的学生病历 由科主任或其他高年资医生的签名由科主任或其他高年资医生的签名 乙级乙级 非技术条件原因的诊断错误非技术条件原因的诊断错误乙级乙级 未在患者入院 24 小时内完成入院录5 未按规定书写再次或多次入院录1 患者一般项目填写不全0 2 项 缺主诉3 主诉描述有缺陷1 缺现病史5 主诉与现病史不符2 现病史发病诱因描述不清1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状的 描述 2 发病后诊治情况记述不清1 症状描述不全 如疼痛五要素 1 缺既往史2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1 入院 记录 20 分 1 要求入院 24 小时内由 住院医师完 成入院录 2 一般项目 填写齐全 3 主诉体现 症状 部位 时间 能 导出第一诊 断 4 现病 史必须与主 诉相关 相 符 能反映 本次疾病起 始 演变 诊疗过程 要求重点突 出 层次分 明 概念明 确 运用术 语准确 有 鉴别诊断资 缺婚育史1 2 缺家族史2料 5 既往 史 个人史 月经生育史 家族史齐全 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1 扣分情况 病历序号 项目 分值 基 本 要 求考 核 内 容扣分标准 12345 点评 缺体格检查5 体格检查遗漏主要阳性体征3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1 体格检查顺序颠倒1 体格检查记录有缺陷1 表格病历体检记录有漏项0 2 项 需写专科情况的病历缺专科情况3 专科情况记录有缺陷0 5 项 辅助检查缺项 无标题或内容 2 辅助检查抄写有缺陷0 5 处 缺初步诊断3 初步诊断书写有缺陷1 缺住院医师签名3 修改补充诊断不及时3 6 体检项目 齐全 要求 全面 系统 地进行记录 7 有专科或 重点检查 诊断主次颠倒2 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依 据或鉴别诊断与诊疗计划据或鉴别诊断与诊疗计划 乙级乙级 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗 方案方案 乙级乙级 未在未在 6 小时内补记抢救记录小时内补记抢救记录乙级乙级 死亡病历缺死亡前的抢救记录死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级乙级 急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录查房记录 乙级乙级 缺缺由由主主治治及及以以上上的的上上级级医医师师签签名名确确认认手手术术方方案案乙级乙级 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权 的上级医师签名确认的上级医师签名确认 乙级乙级 缺手术记录缺手术记录丙级丙级 病程部分 未在患者入院 8 小时内完成 首次病程记录 5 首次病程记录缺某一部分2 部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷1 部分 未按规定书写日常病程记录名1 次 病程记录中重要的病情变化未记录2 次 病程记录中重要的治疗措施未记录2 次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处 理意见 2 次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2 次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2 次 病程记录中未反映特殊检查 治疗 的情况2 次 输血病人病程记录中未记录输血量 输 血指征和输血后反应 3 次 有抢救医嘱缺抢救记录2 次 抢救记录内容有缺陷 指病情变化 抢 救措施 参加抢救人员姓名职称 1 部分 缺 交 接班记录3 次 交 接 班记录有缺陷1 处 未在规定时限内完成交 接 班记录2 次 缺转出 入 记录3 次 病程 记录 40 分 1 首次病程记 录应当在患者 入院 8 小时内 完成 内容包 括病例特点 初步诊断 诊 断依据及鉴别 诊断 诊疗计 划四部分 2 日常病程记录 要求 每周必 须有三级医师 查房记录 对 病危病重患者 每天至少记录 1 次病程记录 对病情稳定的 患者 至少 3 天记录一次病 程记录 病程 记录内容要求 要及时反映病 情变化 效果 观察 要记录 更改重要医嘱 的原因 辅助 检查结果异常 的处理措施 要记录诊治过 程中需向患者 及家属交待的 病情及诊治情 况及他们的意 愿 要有出院 前一天病程记 录 内容包括 转出 入 记录有缺陷1 处 3 未在规定时限内完成转出 入 记录2 次 缺阶段小结3 次 阶段小结有缺陷2 缺会诊记录单2 次 会诊记录单有缺陷1 处 患者病情变化 情况及上级医 病程记录未反映会诊意见及执行情况1 扣分情况 病历序号 项目 分值 基 本 要 求考 核 内 容扣分标准 12345 点评 缺特殊检查 治疗 操作记录5 特殊检查 治疗 操作记录有缺陷2 缺出院前一天病程记录1 缺死亡讨论记录3 死亡讨论记录有缺陷1 上级查房 缺上级医师首次查房记录5 首次查房记录未在 48 小时内完成2 首次查房记录有缺陷 每次 1 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人 员查房记录 3 住院两周以上缺副主任或副主任医师以 上人员查房记录 2 住院 2 周以上诊断不明确的病例缺疑难 病例讨论 5 日常查房记录未按照规定时限完成书写2 次 缺出院前上级医师同意出院记录2 手术相关记录 择期手术缺术前小结 术前讨论 3 缺术前第一手术者查看病人的记录2 缺术前麻醉师查看病人的记录2 缺麻醉记录单5 麻醉记录有缺陷1 项 缺术后麻醉随访记录2 手术记录无术者签名2 手术记录内容有明显缺陷2 处 手术记录未在术后 24 小时内完成5 缺术后当天病程记录3 术后病程记录有缺陷1 缺术后连续3天病程记录 每缺一天 1 缺术后 3 天内上级医师查看病人的 记录 2 无术后处理计划3 师是否同意出 院的意见 3 上级医师首次 查房记录应当 于患者入院 48 小时内完成 内容包括补充 的病史和体征 诊断及依据 鉴别诊断分析 诊疗计划等 4 对入院 2 周 仍诊断不清 治疗不顺利的 疑难危重病人 必须有危重 疑难病例讨论 记录 5 手术 科室相关记录 术前要有手术 者 麻醉师查 看病人的记录 术前一天病程 记录 术前小 结 术前讨论 手术记录应当 有手术者书写 特殊情况下由 第一助手书写 时 应有手术 者签名 应于 术后 24 小时 内完成 术后 首次病程记录 要及时完成 术后需连续记 录 3 天病程记 录 此三天内 要有手术者或 主治医师的查 房记录 术后 有麻醉医师随 访记录 术后标本未送病检5 缺出院 或死亡 记录缺出院 或死亡 记录乙级乙级 未在出院后 24 小时内完成出院记录5 出院 死亡 记录缺某一部分内容2 部分 出院 记录 10 分 内容包括 主 诉 入院情况 入院诊断 诊 疗过程 出院 情况 出院诊 断 出院医嘱 出院记录缺医师签名2 4 缺对诊断 治疗起决定性作用的辅助缺对诊断 治疗起决定性作用的辅助 检查报告单检查报告单 乙级乙级 住院超过 48h 缺血尿便常规化验结果1 有医嘱但缺辅助检查报告1 项 辅助 检查 5 分 住院 48 小时 以上要有血 尿常规化验 结果 病程中已记录某项辅助检查结果 缺相 应检查报告单 1 项 扣分情况 病历序号 项目 分值 基 本 要 求考 核 内 容扣分标准 12345 点评 缺病理报告单 出院时病理报告未回除 外 2 已输血病历中缺输血前相关检查结果1 项 输血前要求 查乙肝五项 转氨酶 丙 肝抗体 梅 毒抗体 HIV 报告单 检查单粘贴不规范 不整齐或 缺标记 1 处 有证据证明病历记录系拷贝行为导致有证据证明病历记录系拷贝行为导致 的原则性错误的原则性错误 乙级乙级 缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整乙级乙级 有明显涂改 刮擦 粘贴等有明显涂改 刮擦 粘贴等乙级乙级 在病历中摹仿他人或代替他人签名在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级乙级 医嘱单由实习医师开具医嘱单由实习医师开具乙级乙级 仅有书写者印刷体姓名而无签字者2 处 排版格式 字体字号字型明显混乱无规律3 字迹潦草难认或有三处以上错别字2 修改处缺修改日期或修改人签名1 处 正常修改明显影响病历整洁1 重复拷贝 同音错字 多或漏标点 不 符合中文书写习惯的排版 1 处 签名潦草不能辨认1 处 病历眉栏填写不完整 姓名 页 住院 号等 0 2 项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写1 缺医嘱时间0 5 处 医嘱单缺医师签名1 处 基本 要求 及医 嘱单 5 分 1 字迹清晰 无错别字自 造字 不允 许有任何涂 改 2 打印 病历不能有 重复拷贝 要符合有关 规定 3 签 名要能辨认 4 医嘱内容 应当准确 清楚 每项 医嘱应当只 包含一个内 容 并注明 下达时间 应当具体到 分钟 医嘱中有非医嘱内容1 处 缺有创检查 治疗 缺有创检查 治疗 化疗同意书或缺 化疗同意书或缺 患者 近亲属 签名患者 近亲属 签名 乙级乙级 缺手术同意书或缺患者 近亲属 签缺手术同意书或缺患者 近亲属 签 名名 乙级乙级 有创检查 治疗 化疗 手术同意书缺项 2 项 有创检查 治疗 化疗 手术同意书 等缺谈话医师签名 2 次 使用自费项目 包括自费药品 材料 检查 治疗等 缺有患者签名的同意 书 2 项 输血治疗患者缺患者 近亲属 签名的 同意书 5 自动出院患者 缺患者 近亲属 意见 及签名 3 知情 同意 书 10 分 手术同意书 内容包括术 前诊断 手 术名称 术