泌尿系统2满意2

,Urinary System,泌尿系统,Nuclear Medicine,主要内容,肾的解剖和生理肾静态显像肾动态显像非显像检查法-肾图肾小球滤过率GFR的测定肾有效血浆流量ERPF测定肾功能检查介入试验,肾的解剖和生理,肾的解剖和生理,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成 。肾实质：皮质和髓质。 肾皮质 肾小体 肾单位 近曲小管 髓袢肾小管 远曲小管肾髓质 肾锥体,尿生成三步骤,1.肾小球的滤过作用2.肾小管和集合管的选择性重吸收作用3.肾小管和集合管的分泌作用,肾脏的主要生理功能,排泄人体代谢的终末产物和维持水电解质及酸碱平衡。分泌激素，调节机体生命活动。 1、廓清作用 血浆中某物质经肾小球滤过不被肾小管重吸收及分泌，完全经尿排出。 2、排泄作用 代谢废物、毒物和药物经肾脏以尿液形式排出。 3、内分泌功能 肾脏能分泌五种激素，即肾素、促红细胞生成素、前列腺素、血管舒缓素和 1，25-二羟胆骨化醇。,肾静态显像,显像原理与显像剂,静脉注射缓慢通过肾脏的显像剂，随血液流经肾脏后分别由肾小管分泌（99mTc-DMSA）或肾小球滤过（99mTc-GH），其中部分被近曲小管上皮细胞重吸收并与胞浆内巯基结合，从而较长时间滞留于皮质内，通过平面显像或断层显像能够清晰显示肾皮质影像，以了解肾脏的位置、大小、形态与实质功能，并可显示占位病变。,显像方法,受检者无需特殊准备，检查前排空旁胱。静脉注射显像剂后1-3小时进行显像，平面显像时取仰卧位或坐位，探头视野覆盖腹腔和盆腔。常规采集后位、左后斜位、右后斜位影像，必要时加做前位和侧位显像。,RPO,LPO,正常99mTc-GH静态肾显像,临床应用,1. 肾脏先天性异常的诊断肾静态显像通过获取肾实质影像，可明确显示先天性异常，优于超声和CT等影像检查。常见肾先天异常包括：肾脏数目异常(先天性独肾)肾脏位置异常(肾下垂、异位肾、游走肾)肾脏形态异常(马蹄肾、肾囊肿)肾静态显像还能有效鉴别腹部及盆腔肿物与肾脏的关系。,右肾缺失,左肾下垂,右肾异位,多囊肾,马蹄肾,L,R,C,L,R,L,R,L,R,2. 急性肾盂肾炎的诊断,影像表现：肾内局限性放射性减低或缺损区，单发或多发，可发生于一侧或双侧肾脏。优于IVP与超声检查，显示病灶数约为超声的两倍、IVP的4倍。肾静态显像既能诊断急性肾盂肾炎，又能了解病变范围和严重程度，还可用于评价疗效及判断预后。慢性肾盂肾炎表现：肾影缩小，瘢痕形成处显像剂摄取降低，整个肾脏放射性分布不均匀。,3. 肾占位病变,影像表现：肾影增大，形态不规则，放射性分布呈局限性稀疏或缺损。特异性较超声、CT和MRI低，结合肾血流灌注显像对鉴别良、恶性病变有一定帮助。,肾动态显像,肾动态显像原理,静脉注射能为肾实质摄取且迅速随尿流排出的显像剂，经连续的动态采集，可获得显像剂逐渐浓聚于肾实质后随尿液流经肾盏、肾盂、输尿管并进入膀胱的系列影像。,肾动脉灌注显像-反映肾血流； 肾动态功能显像-反映肾功能、上尿路引流。,肾动态显像方法,受检者显像前30 min饮水8-10ml/Kg体重，显像前排空膀胱取坐位或仰卧位，ECT探头尽量靠近受检者，视野包括双肾和部分膀胱。“弹丸”式注射显像剂后立即以每帧2 s的速度动态采集60 s，得到肾动脉灌注显像；紧接着以每帧30的速度采集20 min，得到肾动态显像，必要时可采集延迟影像。,常用的显像剂,肾小球滤过型：显像剂主要经肾小球滤过进入肾内，不被肾小管重吸收，然后很快随尿排出。 显像剂：99mTc-DTPA（二乙三胺五乙酸）肾小管分泌型：显像剂随血流经肾脏时，大部分被肾小管近端上皮细胞吸收，然后分泌到管腔，小部分由肾小球滤过，两者在小管腔内汇集后随尿液排出体外。显像剂： 99mTcEC（双半胱氨酸） 131I-OIH（邻碘马尿酸盐） 99mTcMAG3（巯基乙酰基三甘氨酸）,图像分析,（一） 正常影像1、血流灌注相注射显像剂后915秒腹主动脉上段显影腹主动脉显影后2秒双肾显影，46秒肾影轮廓清楚，左右肾影出现时间差12秒。双肾影大小一致，形态完整、放射性分布均匀对称。TAC双肾峰时差12秒，峰值差20%。,99mTc-DTPA肾血流灌注正常影像,2、功能动态相1 min双肾实质显影，24 min肾实质影最清楚，形态完整，核素分布均匀且对称。随着放射性尿液离开肾实质，肾盏、肾盂处放射性逐渐增强，肾皮质影减弱，膀胱逐渐显影、并增浓、增大。2025 min双肾影基本消退，大部分放射性浓聚于膀胱，输尿管一般不显影。,说靳雷好,99mTc-DTPA肾功能动态正常影像,（二）异常影像,1、 血流灌注异常肾区无灌注影；肾灌注显影时间延迟，影像缩小，放射活性减低；肾内局限性灌注缺损、减低或增强。,2、功能动态像异常肾实质不显影；患侧肾皮质影减低，实质高峰摄取与清除时间延迟;肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚；皮质功能相肾盂放射性减低区扩大，皮质影变薄，实质清除相肾盂影持续浓聚，或延迟显像肾盂明显放射性滞留影，可伴输尿管清晰显影和增粗。,临床应用评价,（一）判断肾实质功能,肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特点，明显优于X线静脉肾盂造影IVP。该方法已较为广泛用于评价泌尿系统疾患时肾功能状态、非肾脏疾病对肾功能的影响，及治疗效果的判断。,例：男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。,（二）上尿路梗阻的诊断和疗效判断,根据梗阻部位、程度、时间及患侧肾功能状态的不同，肾动态显像有不同的表现。肾外上尿路梗阻的典型影像：皮质功能相患侧肾实质清晰显影，并随时间逐渐消退；肾盏和（或）肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩张，放射性滞留且消退延缓；TAC呈持续性上升型。,（三） 诊断肾血管性高血压,肾血管性高血压（RVH）是指继发于肾动脉主干或其主要分支狭窄，肾动脉低灌注而引起的高血压。临床上，部分高血压病人合并有与其高血压无关的肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）。正确区别是RVH还是高血压合并RAS至关重要，因为两者治疗原则不同，RVH经血管成形术能有效地缓解高血压，而后者即使血管成形术后也需终身服药控制高血压。对引起高血压的肾动脉进行矫正的时间越早，RVH的治愈机会就越高。,临床实践中，X线肾动脉造影，超声检查及常规肾动态显像均可诊断RAS。然而，对于合并有RAS的高血压病人，上述三种检查均不能提供RAS与高血压之间关系的证据。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）介入试验能有效地诊断和鉴别诊断RVH，其中巯甲丙脯酸（captopril）是最常用的ACEI。,（四）肾移植术后的监测（五）肾脏位置、大小和形态的判断（六）急性肾动脉栓塞的诊断和随访（七）泌尿系感染的辅助诊断,肾图（renogram）,原理与示踪剂,静脉注射由肾小管上皮细胞分泌而不被重吸收的放射性示踪剂（131I-OIH），立即启动肾功能测定仪连续记录示踪剂经肾动脉达双肾，被肾脏浓聚和排出的全过程，并以TAC表示，称为放射性肾图，简称肾图，用以评价分肾的血供、实质功能和上尿路通畅性。,正常肾图,正常肾图由三段组成。a段：示踪剂出现段，注射后10s左右。反映肾动脉血流灌注量，又称血管段。b段：示踪剂聚集段反映肾小球或肾小管分泌功能。c段：示踪剂排泄段主要与尿流量或尿路通畅情况有关。,结果分析,1. 正常肾图与肾图定量分析尿路通畅时，肾脏指数(RI)是评价肾功能的可靠指标，正常人RI45%。RI为30%45%时提示肾功能轻度损害，20%30%者为中度损害，20%者为重度损害。分浓缩率则是上尿路引流不畅时评价肾功能的参考指标。,肾图定量分析指标及正常值,2. 异常肾图类型及临床意义,A: 尿急剧上升型单侧多见于急性上尿路梗阻，双侧多见于急性肾性肾功能衰竭和继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流障碍。B: 高水平延长线型多见于上尿路不全梗阻和肾盂积水伴肾功能损害。C: 抛物线型主要见于脱水、肾缺血、肾功能损害和上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。D: 低水平延长线型肾功能严重损害，慢性上尿路严重梗阻E: 低水平递降型可见于肾脏无功能、肾功能极差、先天性肾缺如: 阶梯状下降型多见于输尿管痉挛G: 单侧小肾图多见于单侧肾动脉狭窄，也可见于先天性小肾脏 。,肾图的临床应用,1.分肾功能的判断2.尿路梗阻的诊断及追踪观察3.肾动脉狭窄的诊断4.移植肾的监测,肾图的主要优缺点,优点:操作简便价格低廉,缺点:缺乏特异性不能显示肾脏位置不能显示肾脏形态不能做出病因诊断探测器对位误差大,肾小球滤过率测定,原理与示踪剂,肾小球滤过率（GFR）是指单位时间内经肾小球滤过的血浆容量（ml/min）。静脉注射仅从肾小球自由滤过，而不被肾小管重吸收的放射性示踪剂（如99mTc-DTPA），肾脏早期摄取该示踪剂的速率与肾小球滤过率成正比。应用SPECT提供的GFR采集、处理程序进行操作，可自动计算出左、右肾脏的GFR与总GFR。,临床应用,健康人体的GFR随着年龄的增加有所下降，40岁以后大约平均每年下降1%。,GFR的参考正常值,临床上，肾功能受损者总GFR下降4050 ml/min时才会出现血浆肌酐、尿素氮水平的升高。GFR是反映肾功能的重要指标之一，也是评价总肾和分肾功能比较敏感的指标，能早期发现肾小球功能损害。,肾有效血浆流量测定,原理与示踪剂,肾脏在单位时间内完全清除某种物质的血浆毫升数称为该物质的肾清除率（ml/min）。肾动脉血流中仅92%96%流经肾单位，所以测得的肾最大清除率低于实际每分钟肾脏的血浆流量，故称为肾有效血浆流量（effective renal plasma flow，ERPF）。因此，ERPF定义为单位时间内流经肾单位的血浆容量。测定ERPF的示踪剂为131I-OIH、方法与GFR测定相似，可自动计算出分肾脏ERPF与总ERPF。,临床应用,ERPF是反映肾脏血流动力学比较敏感的指标，也是判断肾功能的重要指标之一。参考正常值：左肾（281.5154.82）ml/min， 右肾（254.5165.48）ml/min。 健康人体ERPF随年龄增加有所下降。,ERPF与GFR分别反映肾小管与肾小球的功能 临床上常同时测定可用于： 早期发现肾功能异常；观察受损肾功能的治疗效果。 评价肾外疾病（糖尿病、高血压等）对肾功能的影响。 监测移植肾的功能与排异反应。 评价新药对肾功能的损害。 判断肾实质受损部位：肾率过分数（GFR/ERPF比值）降低提示以肾小球功能受损为主，增高则表明以肾小管受损为主。,肾功能介入试验,利尿剂介入试验Captopril介入试验,利尿剂介入试验,目的:鉴别真性梗阻与非梗阻性尿路扩张肾图测量或肾动态显像至15min时,若上尿路某部位影像明显增浓且扩大时保持原有体位,静脉注射速尿0.5mg/kg,之后继续采集1520 min。常用利尿剂为呋塞米。观察肾图曲线C段是否下降，肾盂放射性浓聚是否消退。,利尿介入试验示意图 A. 梗阻性肾盂积水 B. 非梗阻性肾盂扩张,非梗阻性肾盂扩张（右肾）99mTc-DTPA肾显像（A, B）及利尿介入试验（C）,结果判断,非梗阻性尿路扩张：典型影像表现为注射利尿剂后23 min，淤积在肾区的放射性浓聚影快速减弱，T-A曲线相应表现为排泄段C段明显下降。高度机械性梗阻：注射利尿剂后，肾动态影像与T-A曲线无明显变化，甚至肾盂影有增强，T-A曲线进一步上升。,Captopril介入试验,原理 示意图,基础状态：RVH患者肾动脉轻度狭窄，肾血流灌注减低，刺激患侧肾脏的近球小体释放肾素增加，促进血管紧张素原转化为血管紧张素（AT），AT在血管紧张素转化酶的作用下生成血管紧张素（AT）。AT通过收缩出球小动脉，维持肾小球毛细血管滤过压，以保持GFR正常。captopril使AT生成减少，阻断正常代偿机制，解除出球小动脉的收缩，使肾小球毛细血管滤过压降低和GFR下降。而正常肾血管对卡托普利则无反应。 因此，应用captopril后，患侧肾动态影像出现异常或原有异常 加剧，从而提高对RVH诊断的敏感性和准确性。,方 法,检查前停ACEI类药物3-5天。检查前1小时口服captopril,成人25-50mg,儿童0.5mg/kg(最大剂量25mg)。密切监测血压