额叶顶叶的神经心理功能神经心理学

1,第十五章大脑各叶及边缘系统的神经心理功能,神经病学研究所付晓明,2,第一节额叶的神经心理功能,neuropsychology,3,一 额叶的解剖结构二 额叶的功能三 额叶损害后的表现四 额叶的重要性,neuropsychology,4,一、 额叶的解剖结构,中央沟的前方及外侧裂的上方 初级运动区、运动前区和前额叶 内侧额回 旁中央小叶前部,额叶内侧面,旁中央小叶前部内侧额回、直回,neuropsychology,6,额叶的解剖结构,neuropsychology,7,neuropsychology,8,根据结构和功能特点，额叶可划分为四个部分,初级运动皮质：中央前回，随意运动的皮质区，运动前区：位于初级运动皮质前部，对运动的整合和程序化起重要作用；前额部，位于运动前区前面；额叶底面与内侧面。,neuropsychology,9,二、 额叶的功能,(一)、运动功能 1、运动区,运动区的功能特点：上下颠倒，但头部是正的左右交叉身体各部投影区的大小而取决于功能的重要性和复杂程度,neuropsychology,10,2、运动前区：锥体外系的皮质中枢 ，与联合运动和姿势调节有关。与共济运动有关自主神经皮质中枢 3、意识性头眼同向运动中枢,neuropsychology,11,（二）、语言功能1、运动性语言中枢位于大脑左半球额下 回靠近外侧裂的部位 此中枢受损，会产生运动性失语症 2、书写中枢位于左半球的额中回的后部。 导致的书写功能丧失称为失写症。,neuropsychology,12,（三）、认知功能1、计划与执行执行功能具体主要涉及以下功能 1）.计划（planning） 2）.认知灵活性（定势转移set shifting） 3）.工作记忆（working memory） 4）.抑制控制 5）.自我监控（self-monitoring） 前额叶皮层是执行控制的重要结构,neuropsychology,13,2、记忆力前额叶与认知功能关系密切 West 认为前额叶的功能包括： 工作记忆； 期待性记忆，依据工作记忆对相应的内外线索反应；控制干扰，抑制与任务无关的表征； 抑制优势反应，使行为不受先前反应或主要的环境刺激影响。,neuropsychology,14,3、注意 前额叶能够把视觉等感觉系统调整到当前任务上来，能够排除不相干的刺激，对当前所需要的相关信号作出反应。,neuropsychology,15,（四）、人格菲被铁夯刺穿头颅的菲尼亚斯盖奇,neuropsychology,16,(一)、额叶性持续症状1.一旦患者已经执行了所要求做的作业，就无法转换到去完成另外一个作业。（前额部大面积损伤-卡住性持续）2.对已经开始的运动有强迫性重复，但是患者能从一个动作转移到另一个动作。（运动前区深层结构损伤）,三、 额叶损害后的常见症状,(二)、计划障碍,1、Porteus迷津实验,迷津障碍的程度与额叶损伤的量正相关,2、数学问题解决障碍 患者不能理解问题的要求，不能按步骤完成计算。如： 1）有18本书在两个书架上，一个书架上的书是另一个书架上的书的2倍，问两个书架上各有多少本书？ 2）儿子现在5岁，15年后他的父亲的岁数是他的2倍，父亲现在多大？ 3）步行时需要30分钟到达车站，骑自行车比走路快2倍，骑自行车到车站要多少时间？,3、河内塔 需要有明确的目的步骤以及从错误中学习的能力,A,B,C,1、将B柱的圆盘移到A或C柱，每次只能移动一个。2、移动时只能小盘放在大盘的上面。3、以移动的次数最少为胜。,2的n次方1，n为河内塔的阶数,4、空间结构作业 需要额叶的意向、程序、反馈和调正等机能，用拼图作业检查,neuropsychology,21,（三）、抽象机能障碍Goldsetin将思维和行动分为两类抽象的和具体的抽象模式可分解为8个方面具体表现为分类概括能力差，心理测评得分低。,（四）、记忆障碍,1、计划记忆障碍 记忆障碍与计划程序的丧失有关，患者能记住某些问题，但不能运用这些方法解决记忆中的问题。如： 医生：铁塔有多高？ 患者：300米。 医生：300米的一半是多少？ 患者：150米。 医生：150米的一半是多少？ 患者：75米。 医生：巴黎铁塔高度的四分之一 是多少？ 患者：（在长时间的思考后）。 不知道。,2、工作记忆障碍 由Braddeley等于1974年提出。描述记忆活动中暂时性的储存与加工过程，在1分钟之内。对推理、语言表达和理解计算等认知活动有重要作用。工作记忆由三个部分组成：视觉空间模板、语音环和中央执行系统。 功能磁共振研究发现前额叶的46区和工作记忆有关。 研究发现听觉工作记忆除和前额叶皮质有关外，还和纹状体的边缘区有关。,3、次序记忆障碍,人类的各项活动都有先后次序。额叶损伤的患者能记住一些事件，但记不住事件发生的先后次序。1）、词语配对实验：先让被试者记忆由两个词语组成的配对。然后辨认是否出现过及先后次序。2）、图形记忆实验：采用24个图形，各个图形出现1-7次不等。要求被试者辨认图形并说出出现的次数。左侧额叶损坏-词语次序障碍右侧额叶损坏-非词语次序障碍,（五）、注意功能障碍,1、注意力不集中，不能有效地将注意保持在要求完成的作业方面，很容易受到外界刺激的干扰。 2、对周围事物不注意，对周围事物处于麻木不仁的普遍地低觉醒状态。 3、眼动轨迹错误，患者在观察一副主题图画时，往往仅根据其中的某个局部，而得出关于图画主题的错误结论。,neuropsychology,26,（六）、精神情绪障碍精神症状是前额叶病变最常见又是早期出现的症状 前额叶功能障碍的患者出现认知、情感、意志行为等方面的障碍，与精神分裂症有不同程度的相似性。情绪障碍表现为：（1）阴性情绪，表现为抑郁，多为左侧额叶病变。（2）阳性情绪，表现为欣快，多为右侧额叶病变。（3）情绪淡漠，不言不语，不与人交流，不同外界打交道。整日保持一种状态，没有任何的主观目的和行为。两侧额叶多有病变。,neuropsychology,27,（七）、人格障碍和社会行为障碍菲被铁夯刺穿头颅的菲尼亚斯盖奇,neuropsychology,28,菲尼亚斯盖奇（Phineas Gage）个案： 脑科学历史上，除了爱因斯坦和亨利莫莱森（H.M.）的大脑，就属今天说的这位了。盖奇的特殊性在于他的神奇遭遇在一场意外事故中，被一支长铁棍由左下脸颊直接刺入，穿越左眼后方，再由额头上方头顶处穿出脑壳。后来盖奇又活了12年，这12年也是治疗医师对他进行大脑与行为研究的时期。,neuropsychology,29,从善良的工头到反社会的游荡者1848年9月13日，大约下午4点半，一天中人最容易走神的时候，铁路工头（盖奇）往钻孔里填满了火药，并转过头去看了看他的工人们。爆破任务由工头向爆破孔中放入火药，然后用铁夯轻轻将粉末夯实。完成这个后，助手把沙子和黏土倒进孔中，再用力地把它们捣实。盖奇特意委托一个铁匠为他制作了捣固铁，光滑得像一杆标枪，重达13.25磅，有3.7英尺长（盖奇身高5.6英尺，约合1.7米）。长到他在捣固时抓握的地方也已经靠近脑袋。虽然在最末端的一英尺，铁夯呈锥状一直收缩到两头，但它最粗的地方的直径还是达到了1.25英寸（约合3.2公分）。,neuropsychology,30,从善良的工头到反社会的游荡者而当盖奇转过头去时，他用力地把铁夯捣了下去，意外发生，点燃了火药，把铁夯炸得向上飞了出去。铁夯击中了他的左颧骨，径直穿进了他的脑袋。铁夯打烂了他上颚的一颗臼齿，从他的左眼后擦过，并戳穿了大脑左额叶的下部。然后扎过头骨，在他发际线开始的中线上方穿了出去。正如飞杆上升时的抛物线所计算的，铁夯落了20码（约合18米）远，然后以钉桩的姿势笔直地扎在了泥土中。目击者将过程描述为铁夯是从满是脂肪的脑组织中，夹带着鲜血和油脂飞落的。令人惊奇的是，他说他一直都有意识。他仅仅在地上抽搐了一会儿，没过几分钟就能重新走路说话了。,neuropsychology,32,从善良的工头到反社会的游荡者在事故发生前，盖奇很果断，如今却反复无常，经常随意变更计划；之前通常尊重别人的意愿，如今却在任何一家餐厅随心所欲地发怒；之前是一个聪明机灵的商人，如今却失去了金钱的概念；之前很有礼貌，令人敬畏，如今却“间歇性的粗鲁无礼，经常爆粗口”。,运用现代科技进行研究,被禁的诺奖成果,脑白质切除术：由葡萄牙医生爱加斯-莫尼斯发明。是世界上第一种精神外科手术，治疗包括精神分裂症、临床抑郁症等。获得1949年诺贝尔生理学医学奖。手术曾实行4-5万例但是：手术后人格改变，缺乏兴趣、意志、无计划和生活目的，很多人变得非常顽固、同时伴有持续性行为和强迫性动作。电影飞跃疯人院,（八）、意志障碍,Abulia 失意志症失意志症 ：不言不语、不愿与人交流、不活动，呈现社会退缩 。多见于双侧额叶中部或眶部病变，如肿瘤、外伤、Pick病。另外见于精神病患者。,（九）、空间定向障碍,通常认为空间定向是顶叶的机能，但额叶病变可以发生空间定向障碍。额叶损伤时自身定向障碍严重，但自身外的空间定向障碍不明显。左侧损伤是更明显。这与顶叶损害表现相反。,（十）、AUBERT效应,1961年Aubert发现的一种知觉现象。被试者站立在暗房中，将一根发光棒摆成垂直位时，被试者均能准确地做到。但如果被试者的头和身体是倾斜的，他就会将发光棒知觉到和身体倾斜方向的相反一边去，并且和身体倾斜的程度成比例。额叶患者在他们的头和身体倾斜时难以将发光棒摆成垂直位。但后部脑叶病变时此表现不明显,neuropsychology,39,（十一）、躯体运动障碍1、运动区病变的症状（1）、运动障碍 1）、癫痫发作局限性运动性癫痫全身性癫痫大发作,neuropsychology,40,2）、瘫痪上肢单瘫下肢单瘫中枢性面瘫面肌与上肢瘫,neuropsychology,41,（2）.反射异常即出现所谓的“锥体束征”（1）病理征阳性。（2）病变对侧深反射亢进（急性期减低或消失）（3）病变对侧浅反射减弱或消失（4）出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛,neuropsychology,42,2、运动前区病变（1）.运动障碍 1）病变对侧上下肢出现一过性上下肢瘫痪，伴精 细运动障碍，粗糙运动保存。 2）慢性进行性病变者往往先出现肌张力增高以后才出现瘫痪。,neuropsychology,43,（2）.反射异常 强直性反射上肢的强直性反射（强握反射） 触觉性强握反射 视觉性强握反射下肢的强直性反射（强直性跖反射）,neuropsychology,44,（3）.癫痫发作 特征为先出现头和眼球及躯干向病变对侧扭转，以后才出现意识障碍。（4）.眼球运动症状 额中回后部破坏出现两眼向病灶侧注视。,neuropsychology,45,（十二）、语言障碍 1、运动性失语言语表达明显障碍；听理解多无障碍对文字的理解多有保留 2、额叶动力性失语 表现为对一些声音仍可作出反应，但却失去说话的动机，不回答问题，不与人交谈 3、言语流畅性障碍 可以通过言语流畅性测验评定,neuropsychology,46,四 额叶的重要性,1、从进化上看，额叶是最晚才发展起来的皮质2、具有指挥功能3、具体概况为计划、组织、监控、执行4、与管理科学相统一5、元认知,neuropsychology,47,额叶的重要性,本节小结：额叶主要机能：概括为计划、组织、监控和执行额叶损伤会导致认知功能障碍，抽象思维、计划、注意、记忆、情感、人格及意志障碍额叶是人类大脑司令部，是心理学中“元认知”的所在地,第二节 顶叶的神经心理功能,顶叶的解剖结构和功能 顶叶损害后的常见症状,顶叶的解剖结构和功能,外侧面,中央后回 Brodmann1，2，3区 顶上小叶 Brodmann5，7区 顶下小叶,角回 Brodmann39区 缘上回 Brodmann40区,一、顶叶的解剖结构,内侧面,旁中央小叶后部楔前叶,顶叶的位置,（一）躯体感知觉 第I躯体感觉区位于中央后回和旁中央小叶后部接受丘脑腹后外侧核和腹后内侧核的传入纤维负责有意识的感受如温度觉、疼痛觉刺激，特别是对侧半身的浅表感觉和深部感觉的冲动。,二、顶叶的功能,第I躯体感觉区定位明确分工精细呈倒立矮人形,第I躯体感觉区感觉神经支配非常密集的身体部位成像较大（舌、嘴、面） 神经支配较少的身体部位成像较小 （上臂、大腿和背）代表区可能由于相应身体部位功能需求的增加或减少而发生改变,第II躯体感觉区位于中央后回的下端到外侧裂的底部。呈双侧代表，呈侧卧全身人像，面部在前端，依次为上肢、躯干和下肢。负责整合感觉成为较复杂和有意义的知觉，此区损伤将造成知觉障碍。,（二）感觉间联合顶叶的感觉联合区域可进行多种感觉信息与言语的整合，如完成听-视、触-视、视-触匹配作业等，从而形成更高层次的认知。,（三）空间认知 顶叶负责运动在空间朝着目标进行。顶叶病变最常见的是不能判断刺激的位置和方向。 确定刺激的空间位置有困难称为绝对定向障碍； 不能辨别刺激与刺激之间的相对位置称为相对定向障碍。,（四）结构能力顶叶损害患者会出现结构性困难，其特点是不能将“部分”组合成“整体”，例如不能将零件装配、连接及组合。患者在拼物或构图上会有显著困难，甚至抄画图形也严重缺损。,顶叶损害的常见症状,一、感知觉障碍（一）躯体感知觉障碍 顶叶病变可以造成躯体对侧相应部位痛觉、温度觉、压觉和触觉严重减退，以及辨别觉和位置觉丧失。,躯体感知觉障碍的特点上肢比下肢易受累；肢体远端比近端易受累；感觉损害区域与正常区域无明显界限；多为部分感觉缺失，很少为所有感觉缺失；口周、眼周、肛周通常不受累；部分患者感觉缺失仅存在于躯体表面的局限性区域，更少见的是假性根性或假性节段性感觉缺失。,（二）触知觉障碍-触觉失认症缺乏对感觉刺激意义的理解称为失认。失认患者虽然感觉功能完好，以及视力、听力正常，但却不能认出物体和空间时间的关系。 与顶叶感知觉功能相关的主要为实体失认症，又称触觉失认证。病变定位在顶叶后部的次级皮质区，即Brodmann第5区和7区 。,（三）感觉间联合性障碍顶叶的感觉联合区域可进行多种感觉信息与言语的整合，从而形成更高层次的认知。优势半球顶叶（特别是左侧角回）病变的患者表现为听-视、触-视、视-触匹配作业的障碍。例如，嘱被试者首先用手触知物体，然后以视觉辨认。顶叶高级联合皮质区损伤患者，不能凭视觉辨认出已由触觉感知的物体。,二、准空间障碍也称为符号综合障碍。计算困难：患者能理解和记忆一个算题，也能运用运算规则。但由于对算题的符号关系的理解困难导致计算不 能。如35中的5和53中的5由于其相对位置不同，其意义也不同。句法的抽象逻辑关系混淆：如患者不能理解“黄的河水”和“黄河的水”之间的区别。妻子的哥哥和哥哥的妻子水在桥的上面，桥在水的上面,三、空间定向障碍空间定向障碍是指难以正确判断自身和客体的空间置及其相互关系，患者常常不能在三维空间里整合信息，以明确方向。 空间定向障碍分为绝对定位障碍和相对定位障碍，同时可能存在定位记忆障碍。而临床上主要表现为地形定向障碍和认路困难。,绝对定位障碍：在感知单个刺激时的定位出现困难。脑损伤严重时出现。相对定位障碍：在感知两个或多个刺激间的空间关系时出现困难。脑损伤较轻是就可以出现。定位记忆障碍：常合并其他更明显的空间机能作业障碍而被作为遗忘症来研究。单独出现时表现为空间机能作业正常，而对空间关系经行描述困难。,地形定向障碍：无法回忆熟悉的环境中的空间安排。未能记忆或描述熟悉的地理环境。认路困难：不能辨认物体的相对位置，或者因为物体失认症无法辨认环境中的路标，也可能因为单侧空间忽视，对左侧的路标未加注意，错误地偏向右方，以致无法认路行走。,四、失用症 失用症(apraxia)又称运用不能，表现为不能完成已学会的有目的的动作。其特点：（1）无意识障碍、理解困难、瘫痪、感觉丧失及共济失调等；（2）能正常运用肢体；（3）但患者不能按要求完成特定的动作。,（一）观念性失用 观念性失用(ideational apraxia)：患者在运动和感觉功能上没有缺陷，执行个别动作无困难，但不能把这些动作在观念上进行有计划的安排，在实际行动时会出现次序颠倒或者忘记其中某个步骤。 例如：清理烟斗、给烟斗点火再吸烟，或刷牙的准备过程，其正常的次序可能颠倒。,（二）结构性失用 结构性失用症(constructional apraxia) ：不能将“部分”组合成“整体”，例如不能将零件装配、连接及组合，患者在拼物或构图上会有显著困难 。,左右顶叶损伤患者画图测验的特征,（三）穿衣失用症 穿衣失用症(dressing apraxia)表现为患者不能正确地穿脱衣裤，是一种较为少见的失用症。主要见于右侧半球颞-顶-枕联合区的病变，双侧病变时更明显。例如：患者常将衣服翻来覆去地翻找，但找不着正确的穿衣路径。患者可能将手臂伸到领子上，或者是反着穿。,五、忽视症 一侧空间忽视（unilateral spatial neglect）是指患者的眼睛和外周视觉通路的结构及功能均正常，但忽视一侧空间的刺激。,临摹画试验只能勉强画出图画的右半部分,让患者画一朵菊花、一间小屋子、一个钟表面，并标出12个钟点，患者仅画出各图的右半部分,六、体象障碍 体象障碍就是自体空间失认或人体自身的失认，其临床表现可有正性的或负性的，常见于顶叶损害，且在右半球病变时更为多见，由于病变扩散到躯体感觉、视觉和运动通路，因而常伴有运动和感觉障碍。,（一）疾病感缺失 疾病感缺失(anosognosia)是指有严重偏瘫的患者没有意识到瘫痪的存在，并且以语言来否认有偏瘫。大部分病例是左侧偏瘫，即病变在非优势半球。例如：患者拒绝承认他有偏瘫，在问及你的手脚好吗？手脚有病吗？手脚能动吗？患者常回答说手脚是好的，没有病，能活动的。,（二）偏侧躯体失认症 偏侧躯体失认(hemiasomatognosia)是对自己一侧躯体的错觉和失认。其临床表现可有正性的或负性的。病变累及皮质，主要是由右侧顶叶病变引起。,（三）自体部位失认症 自体部位失认症(autotopagnosia)是指患者没有语言障碍，能正确地说出呈现给他看的物体的名称，但不能够正确地说出自己身体各部位的名称，也不能根据名称指出各个肢体所在的部位。 手指失认症是最常见的，即对手指不能命名，,（四）动觉性幻觉 动觉性幻觉(kinesthetic hallucination)患者自觉身体的某侧肢体的长短、轻重、粗细及位置等发生了变化 ，患者可能感到肢体异常增大、异常变小或错觉性移位。 另一种表现是幻多肢，患者感觉瘫痪侧多出一只手臂或一条腿，并为之惊讶。,七、语言障碍 失语是在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失