巧用常规化验

巧用常规检查,北京大学人民医院急诊科楼滨城,欢迎下载,密码：abc123201203北医骨干,本讲来历,一、根据本人临床与查房心得。二、医疗纠纷病例。三、检验学的基础理论。四、查阅文献。,本讲要点,第一部分：血常规第二部分：尿常规第三部分：生化,第一部分：血常规,1. 血细胞计数单位； 2. RBC计数；Hb测定 3. 红细胞比容测定 4. 红细胞平均值计算 5. 红细胞宽度（RDW） 6. RBC与Hb关系 7. 白细胞分类 8. 血小板与感染性疾病；9.血沉，10. CRP,血常规全血细胞计数全血细胞分析,血液常规检验,血细胞计数及相关参数计算称为全血细胞计数（Complete blood count） 或全血细胞分析（北京市医疗收费标准）习惯上称血常规检验，,1.血细胞计数单位新旧对比,1 L=1000ml 1ml=1000mm31 L=106 mm3,脑脊液与体腔液,脑脊液成人正常： （0-8）106/L 化脑： 1000 106/L 腹水 漏出液 500106/L,2. 红细胞计数、,血红蛋白测定 （略）,3. 红细胞比容积,用红细胞占全血的百分数表示。受脱水与血液稀释影响。,红细胞比容积,1 L,0.40,1 L血液中红细胞体积,1000ml,400ml,某男性 48岁，因咽痛、恶心、呕吐来诊。Hb 183g/L, Hct 52%, 又用氟美松，5%GS 错误：葡萄糖液；未纠正 Hct.2天后严重糖尿病酮症酸中毒，抢救无效死亡。尸检：胰腺严重纤维化。 呕吐 Hb 183g/L, Hct 52%脱水,教训,常规检查不重视未查尿糖、酮体；未注意Hct（脱水）呕吐： 是一个急症；必须纠正到能进食 必查血尿常规；尿糖，酮体 必纠： 脱水，酮体,其他疾病,肺心病 Hct 升高； 应酌情抗凝,3. 红细胞平均值,MCV,MCH,HCTRBCHb,HCT(L/L)RBC数,Hb RBC数,MCHC,150g/L0.4L/L,Hb Hct = MCHC150g 0.4150 400/1000150 1000/400150 2.5 = 375,1/0.4 = 2.5,4. 红细胞平均值计算,MCV（fl）平均每个红细胞V Hct（L/L）RBC（个/L）; 80-100(90)fl;MCH（pg)平均每个红细胞的Hb量 Hb（g/L） RBC（个/L）; 27-34(30)pg；MCHC（g/L）平均每升红细胞的Hb量 Hb（g/L） Hct（L/L）; 310-360(330)g/L；,MCV,MCV= Hct（L/L）RBC（个/L） =0.42 （L/L）5.01012/L =0.42（L）5.01012 =0.42 1015）5.01012 =4201012 5.01012 =4205.0 =84（fl） 1L=1015fl,MCV简化公式：,MCV=Hct1000RBC(百万）（fl） =0.4210005.0 =4205=84（fl）1L=1015fl 1012,MCH,MCH（pg）=Hb（g/L） RBC（个/L） =150g/L5.01012/L =150g5.01012 =15010125.01012 =1505.0 =30 （pg）（27-34）,MCHC,MCHC（g/L）= Hb（g/L） Hct（L/L） =150g/L0.42（ L/L ） = 150g0.42（ L） = 357g/L,5、RBC与Hb相关性,因5.01012/LRBC； 相应150g/L Hb故1.01012/LRBC 相当于30g/L Hb急性溶血时，此比例破坏；某患者，使用头孢三嗪。出现血尿（Hb尿） 125g/L 84g/L RBC 0.881012/L,男性 73岁,入院诊断：矽肺伴感染；左侧肺切除；肺气肿；冠心病；Hb: 134g/L; 肌酐 133mol/L,5%GS 100+ 头孢曲松 4.0 40滴；8天；黄芪 40ml qd 1天。第8天上午10时。输液上肢皮肤花斑，粉红色尿，考虑头孢曲松过敏。,处理：停输原液；吸氧；5%GS 250+氟美松 10mg+VC2.5g，10分钟花斑消失；尿常规：肉眼血尿；潜血； 蛋白， 糖。拟查肾功、电解质；输160ml拔液；家属要求转院。诊断：血尿待查。,1400到中心医院急诊室作肝胆胰脾B超；立位腹平片未见异常。1530收住院，36.1 88 22 160/80；二级护理。白细胞 20.80109/L； 血红蛋白 83.3/L，红细胞 0.881012/L。,20点10分病情变化，21点7分死亡。病程中最后出现黄疸。记载：血尿、黄疸、贫血不能排除溶血.,经验教训常规检查不熟悉,血尿与血红蛋白尿；红细胞与血红蛋白关系血气； 肌酐（133）与用药,6. 红细胞体积分布宽度,1983年 bessman 提出Red blood cell volume distributionWidth（RDW）临床意义： 正常：红细胞均一性 增高：红细胞大小不等,实例,女 42岁 指甲苍白贫血Hb 90g/L; MCV 62(fl); RWD 增大结合月经增多。缺铁性贫血。补铁 Hb 120g/L 余正常。,7. 白细胞分类,女 18岁 晚期急性淋巴细胞性白血病死亡前：淋巴细胞 95%根据病情原始淋巴细胞原因：血细胞分析仪不敏感,血细胞分析仪,国际血液学标准化委员会；原理：体积、电传导、光散射（VCS）,根据血细胞通过微孔时的电阻变化产生脉冲电流而计数,也就是说根据细胞的大小筛选后将其归为淋巴细胞群、中间细胞膜群、粒细胞膜群。不能准确地分为某种细胞,不能将变异的一些细胞比较准确地归类,表现出此类仪器的局限性。不能完全代替血涂片染色用油镜人工分类,白细胞分类,淋巴细胞值很高 70%90%淋巴单核中性 应做手工分类,结果推断,成熟淋巴细胞慢淋异形淋巴细胞传单幼稚细胞 白血病,例1,男 29岁，发热2周，白细胞分类：中性 23% 淋巴 60% 单核 17%手工涂片：有幼稚细胞；诊断： 急性白血病,例2,女 21 甲院：淋巴细胞 90%乙院：传染性单核细胞增多症我院：急性淋巴细胞性白血病,例3,男 24岁 发热18天来我院血液病门诊，末梢血涂片分类：确诊急性白血病。首次淋巴细胞 70%。,文献报告一,金长碧等报告：5840例门诊病人，经手工分类 白细胞10例； 传染性单核细胞增多症 5 例金长碧等， 镜检法白细胞分类在门诊的重要性。 临床与实验室医学杂志 2006，5（8）：1196,文献报告二,梁淑连等， 仪器法白细胞分类不能完全代替手工法涂片镜检， 实用医技杂志，2006，13（2）：324,例1,女,28岁。因全身有出血点而就诊,怀疑血小板减少性紫癜(ITP)。血细胞分析仪检查显示,Hb 68 g/L, PLT 30109/L,WBC 8.2109/L,LY 0.88, MO 0.01, GR0.11。染色镜检显示,原幼0.40,原单0.07,骨穿显示粒一单白血病。,例2,男,13岁。因咳嗽、发热,曾怀疑是上呼吸道感染。分析仪测定,Hb126 g/L,PLT 130109/L,WBC 11.6109/L,LY 0.52,MO 0.08,GR 0.40。涂片检查,嗜酸性粒细胞0.31,最后诊断为嗜酸性细胞增多症。,例3,男,26岁。因头晕严重、面色苍黄而就诊。分析仪检查显示,Hb 60 g/L,PLT 130109/L,WBC3.9109/L,LY 0.42,MO 0.06,GR 0.52。涂片检查,幼稚WBC 0.06,骨穿诊断为急淋。,手工分类指征,1. 有血液病的症状与体征： 贫血、出血、淋巴结肿大等。2. 有Hb、WBC、PLT计数异常。3. 有白细胞分类异常4. 报告单，未计数或分类5. 检测结果带有报警信号。,有人报告：,仪器粒细胞结果：偏低10%,8. 血小板与感染,哈氏内科学原理：严重脓毒症： 血小板80.0109/L 或 比 3 天内最高值低于50%,实例,女 60岁。 腰痛5天，发热3天， 40碎石。 血小板31109/L一过性血压 80/600930-1530 急诊观察1530-1755 泌尿病房1755 转ICU途中呼吸停止,马兴龙等，老年人肺部感染与血小板关系的探讨 (附76例报告) 贵州医学 2009，33（2）159,血小板减少独立风险标志,脓毒症患者普遍存在凝血系统紊乱,具体表现为外周血中出现有形成分异常,如白细胞增高、血小板减少,严重时出现全血细胞下降,而又以血小板降低最为常见。由于血小板对细菌毒素较为敏感,即在感染早期就有所表现,故目前认为血小板减少是ICU患者独立的风险标志之一。脓毒症常伴有血小板减少,并与病情的发展和预后有一定关系。,9. 血沉,RBC表面唾液酸（-）纤维蛋白原、；其次、免疫复合物（+）胆固醇、甘油三脂（+）血沉100: 结核、免疫、肿瘤,10. CRP,CRP：感染较敏感 结核均，免疫，血沉CRP,96例下肺部感染,CRP 84.4% WBC 26%N 52.1% ERS 51%T37 33%,急性胰腺炎,淀粉酶 检出率 82.4%CRP 91.1%二者 97.1%最早 2小时大于120mg/L 重症胰腺炎,第二部分 尿常规,应做三次少尿；心衰补液；比重；pH; 酮体颜色：红色（血尿、Hb尿、肌红蛋白） 白色 黄色亚硝酸盐,1. 每个住院病人应查三次,实例。感染性心内膜炎。老年前列腺炎。,男 79,2. 尿量,第6生命指征; 补液的依据；少尿 400ml/24h; 无尿 100 ml/24h正常尿量：1000-2500ml/24h（1500）尿量 0.5ml/kg/h；0.5-1.0；1.0-3.0早期危重：200ml/ 8小时晚期危重： 3小时）；三、尿液中有足够硝酸盐；食物亚硝酸盐影响结果。（见后）四、标本留置过久（2小时）可呈假阳性。五、细菌量过小（105/ml）呈假阴性。,利用尿常规检查亚硝酸盐中毒,尿亚硝酸盐阳性确诊 阴性排除 简便、迅速紫绀，美兰治疗无效， 应考虑硫化血红蛋白,六、其他 前3天停用抗生素 容器干净 多次送检,尹报告：840泌感，培养阳性251例（30.8%）,结论,一、敏感性 39%；特异性 90.7%二、快捷、简便、经济、特异过筛方法三、污染27例， 阳性10例， 阴性17例。,假阴性与假阳性,敏感性与特异性,敏感性=a/a+b=23/30=76%特异性=d/c=d=29/30=96%阳性预检值=a/a+c=23/24=96%阴性预检值=d/b+d=29/36=80%,敏感性与特异性,敏感性（76%）：试验组真阳性率。特异性（96%）：对照组真阴性率。阳性预检值（96%）：总阳性中的真阳性率。阴性预检值（80%）：总阴性的真阴性率。,心梗ST段的意义,敏感性：48%特异性：97%阳性预检值：94%阴性预检值：65%,第三部分 生化,肌酐CO2cp急性呼酸,一、肌酐,不要以正常值为标准100 mol/L, 已经减退50%,肌酐肾小球滤过率,肌酐清除率（Ccr）= （140-年龄）体重（kg） 肌酐（mg/dL）72女性 乘0.85正常成人：9010ml/min,肌酐100mol/L；60公斤,二、CO2结合率相当于HCO3,CO2cp=PaCO20.03+HCO3 400.03=1.