肾功能不全学时

肾功能不全(Renal insufficiency),温州医学院病生教研室 许益笑,1.5,54000L,正常肾脏,肾脏生理功能,促胃液素甲状旁腺素胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟VD3 前列腺素 肾素,正常生理功能,概 念,肾功能不全（renal insufficiency),各种原因导致肾功能严重障碍,造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,概 念,肾功能不全（renal insufficiency),肾功能衰竭（renal failure),肾功能不全的晚期,分 类,Contents,病 因,肾脏疾病（原发性）,肾外疾病（继发性）,1,肾小球功能障碍,2,肾小管功能障碍,3,肾脏内分泌功能障碍,基本发病环节,肾小球滤过功能障碍,以肾小球滤过率（GFR）来衡量1、肾血流量减少 2、肾小球有效滤过压降低 肾小球cap血压 - (肾小球囊内压 +血浆胶压 )3、肾小球滤过膜改变 面积减少 通透性改变 膜孔的大小、电荷的改变,基本发 病环节,肾小管功能,肾小管功能障碍,近曲小管功能障碍 肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等髓袢功能障碍 多尿、低渗尿、等渗尿等远曲小管和集合管功能障碍 钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等,基本发 病环节,肾脏内分泌功能障碍,RA 肾性高血压EPO 肾性贫血1,25-(OH)2 VitD3 肾性骨营养不良 bradykinin 肾性高血压PGE2,PGA2 肾性高血压PTH 肾性骨营养不良,基本发 病环节,概念,急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,GFP,急性肾功能衰竭,临床表现,2.尿的生成过程： .肾小球的滤过作用 .肾小管和集合管的重吸收作用 .肾小管和集合管的分泌作用,3.尿液的排泄,1.肾血流灌注,肾前性,肾性,肾后性,定义： 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF病因： shock; bleeding; crush injury; serious burn; acute heart failure; serious infection,（功能性肾衰或肾前性氮质血症）,肾前性ARF,特点：尿少，尿钠浓度低 比重高 尿/血肌酐比值高40 尿蛋白（） 尿沉渣（）,肾前性ARF,（阻塞性肾衰）,定义：指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性 梗阻所引起的ARF。 病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列腺病变特点：早期无肾实质受损； 解除梗阻，肾功能恢复； 长期梗阻，肾皮质萎缩。,肾后性ARF,严重肾盂积水,正常肾剖面,定义： 由于肾脏器质性病变所引起的ARF （急性肾实质损伤） 。病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病 2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN),肾性 ARF,ATN的病因,（1）肾脏缺血再灌注损伤,（2）肾中毒,金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等,肌红蛋白血红蛋白尿酸,（3）体液因素异常,特点： 尿少，尿钠浓度高 比重低 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣（+），管型，细胞碎片,肾性ARF,肾前性与肾性ARF坏死的比较,关键环节：GFR,发病机制,肾血管因素 肾小球因素 肾小管因素 细胞损伤因素,发病机制,Inferior vena cava,Adrenal gland,Kidney,Aorta,Ureter,Bladder,Urethra,正常安静情况下，两肾血流量占心输出量20%30%，约1200 ml/min.,（一）肾血管因素,1、肾灌注压降低,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,（一）肾血管因素,2、肾血管收缩，肾血流减少,机制儿茶酚胺（catecholamine, CA）增多肾素-血管紧张素系统（RAS）激活前列腺素（prostaglandins, PGs）肾激肽释放酶激肽系统作用 内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡,休克 创伤 肾中毒,（一）肾血管因素,3、肾血管内皮细胞肿胀,ATP不足，钠泵失活,（一）肾血管因素,4、肾内DIC,肾血管内微血栓形成,（二）肾小球因素,肾小球,（二）肾小球因素,滤过面积下降滤过膜通透性下降,（三）肾小管因素,（1）肾小管阻塞（2）肾小管原尿返流,肾小管坏死基底膜断裂,Urine flow,肾小管上皮细胞损伤 ,内皮细胞损伤 ,细胞损伤的机制,(四) 细胞损伤,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,机制 （1）ATP合成减少和离子泵失灵 （2）自由基增多 （3）还原型GSH减少 （4）磷脂酶活性增强 （5）细胞骨架结构改变 （6）细胞凋亡的激活,临床表现,少尿型,ARF,非少尿型,少尿期,多尿期,恢复期,少尿型ARF,少尿期,“死亡三角”,酸中毒,低血钠,高血钾,少尿期,尿量: 少尿：尿量400ml/d,400 ml/d,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,肾小管阻塞解除,浓缩功能尚未恢复,渗透性利尿,多尿期,特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠， 低血压、低钾等。 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。,多尿期,特点： 持续约6月1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,恢复期,非少尿型ARF,特点: 无明显少尿(4001000 ml/d) 尿比重低而固定 尿钠含量低 有氮质血症,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,防治原则,1 少尿期控制输液量（量出为入）控制高血钾纠正酸中毒透析疗法,（二）治疗,防治原则,2 多尿期 维持水、电解质平衡 控制感染 透析疗法,防治原则,（二）治疗,慢性肾脏病患者占世界人口的十分一，即超过5亿人 。,目前，我国每年死于慢性肾衰者约占全国总人口的万分之一。,慢性肾功能衰竭（chronic renal failure,CRF),概念,各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成： 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎、多囊肾肾结核,高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎,肿瘤、尿路结石 前列腺肥大,发展过程,发展过程,代偿机制,强大的储备能力 功能性代偿与代偿性肥大肾的调节能力 肾血流的自我调节,发病机制,1.健存肾单位学说2.矫枉失衡 学说3.肾小球过度滤过学说,肾功能失代偿,1. 健存肾单位进行性减少,发病机制,2.矫枉失衡学说,机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。,发病机制,失 衡,矫 枉,发病机制,3.肾小球过度滤过学说,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,泌尿障碍,水电紊乱,酸碱失衡,氮质血症,肾性高血压,肾性贫血,出血倾向,肾性骨营养不良,一日的排尿量(1000-1500 cc)，夜间尿量占1/3,夜尿,多尿,少尿、无尿,泌尿功能变化,1. 尿量的变化,1.0081.012,等渗尿,266300mmol/L,蛋白尿 血尿 脓尿,夜尿,夜间尿量与白天相似，甚至超过白天,平卧后肾血流量增加,原尿生成增多，肾小管对水重吸收减少,慢性肾疾患,部分肾单位破坏,髓袢功能受损,浓缩功能障碍,健存肾单位代偿,原尿溶质,渗透性利尿,血流原尿流速,水重吸收,多尿,多尿,多尿,慢性肾盂肾炎,肾小管上皮对反应,水重吸收,多尿,ml每天!,少尿,肾单位极度减少,浓缩和稀释功能障碍,眼睑水肿,肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收,恶性循环,某些伴高血压的CRF病人+高盐（补钠）高钠 充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,高血磷(hyperphosphatemia),低血钙(hypocalcemia),功能不全期GFR 血磷 血钙 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷维持正常衰竭期 GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低 溶骨 骨磷释放 血磷,高血磷,原因 高血磷 VitD代谢障碍； 体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收影响 手足搐搦,肾性骨营养不良,低血钙,钙磷乘积磷酸钙形成PTH,镁排出酸中毒、组织破坏细胞内镁外逸,高镁血症,早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生潴留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少晚期 固定酸排出减少引起代酸。,常用指标： 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） GFR 40%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR 20%, BUN200mg/dl(7.14mmol/L). BUN与GFR呈反比函数关系,血浆肌酐（plasma creatinine） 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量） / 血浆肌酐浓度,GFR 50%, 肌酐清除率,肾性高血压(renal hypertension),肾性高血压,肾性高血压眼底, 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质（如甲基胍）抑制红细胞生成红细胞破坏增加铁再利用障碍出血, 骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放 抑制凝血 血小板功能异常（粘附性下降，与血肌酐相关）血小板聚集功能减弱,出血倾向,是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,肾性骨营养不良,GFR,1,25-(OH)2D3,Acidosis,毒性物质,肠钙吸收,骨盐沉着障碍,骨盐溶解,血P,血Ca,降钙素,PTH,肾性骨病,骨Ca,CRF,排P,防治原则,原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法