某电厂 3.31 事故暴露问题的分析

某电厂某电厂 3 313 31 事故暴露问题的分析事故暴露问题的分析 一 事故暴露的问题 一 事故直接原因是违章作业 根源在于管理失效 本 次事故是由一系列严重违章引发的恶性误操作事故 这些群体 性违章不能仅仅归咎于违章者素质不高 我们更应反思管理存 在的问题 如果安全生产管理体系能够发挥应有的作用 如 果安全生产培训管理 外包工程安全管理 工作票与操作票 管理 班组管理等一系列管理手段能发挥应有的作用 事故就 有可能避免 在人员使用上也值得反思 例如现在实行全能 值班 但是每个值是不是都有业务过硬的电气 热机专业的 值班人员 真正熟悉设备系统 精通安全措施 在工作上能 够把好关 我们的三种人 培训是不是严格 是不是每个人员 都达到了岗位要求 我们在分析事故的同时更要反思自 身管理 的缺陷 二 安全培训执行效果不好 导致群体性严重违章行为 1 没有严格执行工作票终结手续 华能 电业安全作业 规程 电气部分 第 3 5 5 条清楚规定了工作终结时应该对现 场检查 的内容 但是 开关试验工作结束后 检修工作人员 检 修工作负责人 外包工作联系人 运行人员都没有履行好检 查职责 导致开关修后遗留了试验短路线 2 检修人员越权操作设备 电气开关自 开关仓内试验位 置拖出仓外和自 开关仓外推至仓内试验位置 是应由运行人 员负责的操作范畴 检修人员进行该项操作 属严重违章作 业 这些违章反映出 安全生产培训管理标准 执行不好 违章人员没有掌握安规的基本要求 三种人的培训达不到岗位 要求的 标准 三 执行两票 动态检查制度不严格 1 磨煤机本体检修办理的热机工作票 wr2012030145 为 不合格票 磨煤机本体检修实际上没有真正停电 而是将开 关处于冷备用 状态 正确停电的措施应是 断开磨煤机开关 将开关小车拖至试验位 或拖出仓外 断开其操作 储 能电源 拔下二次插头 在开关操作把手上 或开关仓门上 挂禁止合闸 有人工作 标示牌 即 将包括开关在内的整 个磨煤机系统破坏备用 2 电 气 人 员 对 开 关 做 耐 压 试 验 办 理 的 电 气 工 作 票 wd2012030055 也为不合格票 检修开关本体正 确的安全措施应是 运行人员断开开关操作和储能电源 将开 关小车拖出仓外 拔下二次插头 使开关本体与所有带电部分 彻底物理隔离 消除所有来电的可能 并在开关本体上挂在此 工作 标示牌 在开关仓门上挂禁止合闸 有人工作 标示牌 但从通报看 开关仍处于仓内试验位置 而把合上 61a20 开关接地刀闸 作为开关由冷备用 转为检修 状态的措施 但 母线侧此时处于带电状态 开关没有可靠接地 达不到检修 人员工作的条件 迫使检修人员只能自 行将开关拖出仓外 3 操作票管理混乱 磨煤机检修工作结束后 值长应下 达磨煤机送电 操作任务 而不是磨煤机开关由冷备用转热备 用 操作任务 4 外包工程项目 开工前 工作负责人和工作许可人没有 共同到现场检查安全措施是否执行完备 电厂工作联系人没有 按规定到现场履行安全监督和质量验收的职责 仅通过电话确 认工作结束 这违反了华能安规中对工作联系人安全职责的要 求 这反映出 两票三制管理标准 执行不好 尤其是两票 动态检查标准执行不好 两票 动态检查制度执行不严格 不 能及时纠正两票 中存在的问题 二 反事故措施 1 严格执行安全生产培训标准 加强安规和两票三制 知 识的培训 近期组织一次三种人 的培训考试 以正式文 件公 布工作票签发人 工作许可人 工作负责人的人员名单 承包单位的工作票签发人 负责人应一并参加电厂的三种人 考试考核 2 修改两票三制 管理标准 完善两票三制 动态检查 标准 标准修订要以华能 电力安全作业规程 为依据 以国家标准 电力安全工作规程 为重要参考 华能标准和 国标如有冲突的要书面向公司请示 修订操作票实施细则时 要增加对检修自理项目 的检查验收标准 例如 增加 6kv 开 关设备送电前检查电机及拖动设备无妨碍送电物 6kv 及 400v 电气开关检修工作终结 无论开关在何位置 在恢复备 用操作时必须将开关置检修 位检查开关本体及一次插头完整 开关本体工作结束应进行绝缘测量 等项目 3 把两票动态检查列为反违章重要内容 组织精通两票 管理的人员参加反违章检查 针对检查发现的问题开展培 训 尽 快消除不合格工作票 确保安全措施完备 两票 动态检 查时 要严格对无票作业 不执行唱票 复诵和操作监护制度 漏项 越项操作等行为进行严格考核 严肃处理