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文档简介

羄科室 内科 床号 8 床 住院号 0631 肁病人姓 名 螈胡朝宣蒆性 别螃男膁年 龄腿60 岁 膈诊 断 螆1 急性上呼吸道感染 芁2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛型 心功能 III 级 薀3 高血压 3 级很高危 蚅主要诊 断 治疗 特殊检查 及结果 预后 治 疗的并发 症及防范 措施 医 药费用及 患方需要 了解的其 他问题 薅患者胡朝宣 男性 60 岁 因 反复头昏 10 年 胸闷 气促 5 年 加重伴畏 寒 恶心 4 天 于 2012 2 27 16 45 日入我院内科 莁查体 T 36 5 P 128 次 分 R 20 次 分 BP 140 80mmHg 神志清楚 精神 欠佳 睑结膜充血 咽部充血 双侧扁桃体 I 肿大 颈软 颈静脉无充盈 双肺 叩诊呈清音 双肺呼吸音粗 双肺未闻及明显干湿性啰音 心界无扩大 心率 128 次 分 节律整齐 各瓣膜区无杂音 腹平软 无肠型 胃型 蠕动波 无腹 壁静脉曲张 中上腹轻压痛 肝脾未扪及 双下肢无水肿 四肢及神经系统无特 殊发现 羀辅助检查 窦性心动过速 心肌缺血 莇患者初步诊断为 莃1 急性上呼吸道感染 蒁2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛型 心功能 III 级 莁3 高血压 3 级很高危 袅治疗原则是抗血小板 降压 活血化瘀等对症冶疗 进一步完善相关检查 莆在治疗过程中有如下风险 1 高血压脑病 高血压危象 脑梗塞 脑出血 2 可能出现心肌梗死 恶性心律失常 心跳骤停 猝死 3 血栓性疾病 消化 道出血 多脏器功能衰竭 休克 昏迷 4 病情反复加重 甚至死亡以及其他 无法预料的后果 薁患者在住院期间有可能第 1 2 天的费用较高 因为里面包含有相关辅助检查 如果患者需要用自费药品及自费检查医务人员会向患者本人及家属进行交待 患 者在治疗过程中不要随意离开医院 以便医生能随时观察病情以调整治疗 蒈医生 2012 年 6 月 5 日 病 人 或 家 属 意 见 今日医院主管我疾病 疾病并发症 用药情况及医药费用等情况 医生就疾 病的治疗与我进行了医患沟通 我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法 并发症 防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等 本人和家属表示理解和同意 无 异议 以签字为证 病人签名 家属签名 年 月 日 仅仅供个人用于学供个人用于学习习 研究 不得用于商 研究 不得用于商业业用途 用途 For personal use only in study and research not for commercial use Nur f r den pers nlichen f r Studien Forschung zu kommerziellen Zwecken verwendet werden Pour l tude et la recherche uniquem
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