PiCCO基本原理

1,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,2,1.什么是PiCCO技术?,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,3,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,PiCCO测量下列参数：,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,PiCCO测量参数,4,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,5,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水(,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,41,373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakka et al , Chest 2002,EVLW与死亡率 2,ELWI ml/ kg,42,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,43,有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。EVLWI和 CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。Boussat et al, Intensive Care Med, 2002,感染病人的ELWI和GEDI,GEDI ml/m2,500 1000 1500 2000,ELWI * ml/kg,CVP mmHg,ELWI* , ml/kg,PAOD mmHg,ELWI* ml/kg,44,肺血管通透性指数 1,PVP increased,PVP normal,肺血管通透性升高的病人和正常的病人的EVLWIUnpublished data,ELWI* ml/kg,GEDI ml/m2,960,800,680,560,Normal GEDI,45,肺血管通透性指数 2,16位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指数（PVPI）。两组的EVLWI都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。from Benedikz et al ESICM 2002,4,PVPI*,CHF,CAP,3,2,46,PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人,data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,47,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异 - SVV,48,增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2,SVV作为容量反应性的预测指标,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。,49,有关SVV和PPV的临床研究 1,Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001,Sensitivity,1Specificity,中心静脉压（CVP）不能预测增加容量是否会升高每搏量。,- - - CVP_ SVV,1,0,2,0,4,0,6,0,8,1,0,5,0,0,SVV和PPV是容量反应性的极好预测指标,50,40位有急性循环衰竭的感染病人测量PPV。在给予 500ml 胶体液后，有较高PPV的病人有反应（阈值13%），而有较低PPV的病人则没有明显心输出量的增加。因为PPV在完全机械通气的病人中可以作为容量治疗的预测指标。,有关SVV和PPV的临床研究 2,因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。,Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000,51,如何利用PiCCO技术来管理病人？,利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过 250,000个病人上成功运用（到2004年1月）,+不承诺完全合乎您的临床实践,52,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg)(slowly responding),3.0,700850,700700850,700850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,53,正常值,ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m,* not available in the USA (p 63),54,Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001Bindels A et al., Crit Care 4, 2000Boussat S et al., Int Care Med 2002Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 2002Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 2002Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 2002Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), 1987Gdje O et al., Chest 118, 2000Gdje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 1998Haperlin et al., Chest, 1985Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995Katzenelson et al., SCCM 2001, San DiegoLichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 1996Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 1992Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, 2002Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), 1992Neumann et al., Intensive Care Med 1999Reuter DA et al., Crit Care Med, 2003Reuter DA et al., Intensive Care Med, 2002Reuter DA et al., Brit J Anaesth, 2002Sakka SG et al., Chest 122, 2002Sakka S et al., Intensive Care Med 2000Sakka S et