讲医堂—喉阻塞及气管切开术

喉阻塞与气管切开术,奉节县中医院耳鼻喉科 李知铁,1,2,3,4,5,6,临床表现,概 述,病 因,检 查,诊 断,治 疗,喉阻塞(laryngeal obstruction)又称喉梗阻，系指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞。,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,外伤,异物,肿瘤,声带瘫痪,畸形,炎症,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,一、炎症,1、小儿急性喉炎2、急性会厌炎3、急性喉气管支气管炎4、喉白喉5、喉脓肿6、咽后脓肿7、口底蜂窝织炎等,二、外伤喉部挫伤喉部切割伤呼吸道烧灼伤毒气或高热蒸气吸入,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,三、异物 喉部及气管异物可造成机械性阻塞喉痉挛,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,四、肿瘤,1、喉癌2、喉乳头状瘤3、喉咽肿瘤4、甲状腺肿瘤,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,五、水肿1、喉血管神经性水肿2、药物过敏3、心原性及肾原性水肿,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,六、畸形,1、先天性喉喘鸣2、喉蹼3、喉软骨畸形4、喉部瘢痕狭窄,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,七、声带瘫痪双侧声带外展麻痹,发绀,吸气性呼吸困难,吸气性喉喘鸣,声嘶,吸气性软组织凹陷,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,一、吸气性呼吸困难吸气运动增强时间延长吸气深而慢，但通气量不增加一般呼吸频率不变是喉阻塞的主要症状声门是喉部最狭窄处声门的活瓣样运动造成吸气时声门更窄,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,二、吸气性喉喘鸣 吸入气流通过狭窄的声门裂时形成气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的声音。,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,三、吸气性软组织凹陷 胸腹呼吸肌代偿性运动加强，胸腔负压增加所致。 四凹征胸骨上窝锁骨上、下窝胸骨剑突下或上腹部肋间隙 儿童较明显,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,四、声嘶 病变位于声带或侵及声带，严重者可失声五、发绀 缺氧所致,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,一度,安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。,二度,安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。,三度,呼吸困难明显，喉喘鸣较响，吸气性胸廓软组织凹陷显著，出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。,四度,呼吸极度困难，坐卧不安、手足乱动、出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐、脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，很快就可因窒息而死。,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,一、病史二、症状和体征三、明确病因较重要，但呼吸困难严重时应先解 除呼吸困难四、三种阻塞性呼吸困难的鉴别诊断,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,三种呼吸困难的鉴别,概 述,病 因,临 床 表 现,检 查,诊 断,治 疗,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,治疗原则,治疗方案,根据病因和呼吸困难程度决定治疗方法，如病因明确能够及时解决时应先性病因治疗，否则应先行解决呼吸困难。,足量抗生素加激素,吸氧,蒸气吸入,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,禁用吗啡类药,不用阿托品,随时准备行气管切开术,三度：,四度：,一度：,概 述,病 因,临床表现,检 查,诊 断,治 疗,二度：,明确病因，积极进行病因治疗。如炎症引起，则使用足量的抗生素和糖皮质激素。,因炎症引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应及时取出。如为喉肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等一时不能解决病因者，应考虑施行气管切开术。,由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并做好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时宜及早性气管切开术。若为肿瘤应立即行气管切开术。,立即行气管切开术。若病情十分紧急时可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术，再行气管切开术。,气管切开术,定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，建立新的呼吸通道的手术。,上环状软骨,前皮肤、筋膜、甲状腺峡（24 环），无名动脉（78环）,侧颈部 A、 V、 N。,下胸骨上窝,后食管,解 剖,一、治疗性,二、预防性,1.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病；2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤,烧伤,子癇。尤其当发生昏迷时,气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痉挛引起呼吸道阻塞；3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药)；4.颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤；5.其它手术的前置手术:鼻咽纤维血管瘤,下颌、口腔咽及喉大手术时,防止血液误咽；6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴留；7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等。,为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开排解?,下呼吸道分泌物潴留 肺换气不良抑制呼吸中枢 吸除分泌物,改增加昏迷程度 变肺换气情况 缺O2与CO2积存 分泌物增加颅压增高 肺血管扩张,渗透压增高 肺水肿,充血,1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。,2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.,3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行切口。横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。,4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。,5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露34气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。,6、切开气管：用尖刀切开第34气管环。,7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。,套管选用 1-5个月 44.0mm 6月1岁 4.54.5mm 2岁 55.5mm 35岁 66.0mm 612岁 76.5mm 1318岁 87.0mm 成年女性 97.5mm 成年男性 108.0mm,8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。,一、如术中有困难者,可先插气管镜检查套管或麻醉插管,二、选用合适的套管,术前检查套管,气囊,三、术中窒息应行 *紧急气管切开 *环甲膜切开 *环甲膜穿刺,保持套管通畅：随时吸痰，每日清洗煮沸消毒内管12次。,维持下呼吸道通畅：吸痰，雾化或蒸汽吸入等,保持适宜的温度和湿度：室温22左右，湿度在90%以上。,保持颈部切口清洁，预防感染。,防止套管阻塞或脱出。,拔管喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，经堵管12天无呼吸困难可以拔管。,1,2,3,4,5,6,1、皮下气肿,发生率达25%,一周内可吸收,2、纵膈气肿,危险性大.因损伤胸膜顶,小儿易在右侧,3、急性肺气肿,4.呼吸停止,由于呼吸困难,CO2升高,O2下降-血中CO2浓度升高-刺激呼吸中枢-继续高-抑制中枢,此时,靠颈动脉体化学感受器受缺O2刺激来调节。一旦气管切开,血O2含量增加,颈动脉体刺激消失,CO2对中枢的抑制尚未解除