吉林大学颅神经-科内讲课

颅 神 经,吉林大学王剑峰,一嗅二视三动眼,四滑五叉六外展,七面八听九舌咽,十迷一副舌下全,感觉、，3对,混合、，4对,运动、，5对, 嗅神经 Olfactory nerve,感觉神经,起止、走行：,轴突,嗅细胞,嗅丝（嗅神经）,筛孔,嗅球,嗅束,大脑,询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。然后让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油等挥发性物质，或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味。 因醋酸、酒精和福尔马林等刺激性物质可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查。 鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。,检 查,嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失 嗅中枢病变可引起幻嗅,损 伤,感觉性神经,视神经 Optic nerve,起止、走行：,轴突,视网膜节细胞,视神经盘,视神经,视神经管,视交叉,外侧膝状体（间脑）,视束,颅腔,视神经,视束,主要检查视力、视野和眼底（1）视力： 用国际远视力表进行检查。 通常用小数表示，即0.1-1.50，当视力减退到不能辨认视力表上的最大字体（视力小于0.1）时，嘱患者在一定距离内辨认手指的数目，记录其距离以表示视力；视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。,检 查,（2）视野： 是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。 临床上常粗略地用手动法加以测试: 患者背光于检查者对面而坐，测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。,检 查,（3）眼底检查： 检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底；左眼则相反。,检 查, 动眼神经 Oculomotor nerve,躯体运动、一般内脏运动,走行、分布,动眼N核 脚间窝出脑,动眼N副核 穿海绵窦经眶上裂出颅,动眼神经,眼眶,1、躯体运动纤维：,大部分眼球外肌（上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌）,2、内脏运动纤维：,睫状神经节（换元）,节后纤维,睫状肌，瞳孔括约肌,动眼神经,睫状神经节,瞳孔括约肌,睫状肌,动眼神经,睫状神经节,3、4、6共同支配眼球运动，可同时检查。 （1）外观：注意是否有上睑下垂，睑裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。 （2）眼球运动：请病人随检查者的手指向各个方向移动，而保持头面部不动，仅转动眼球。观察有否眼球运动受限及受限的方向和程度，注意是否有复视和眼球震颤。,检 查,（3）瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔直径约34mm，呈圆形、边缘整齐、位置居中。 光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；应检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久。 调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。,检 查,240视频,损 伤：,复视，上睑下垂；瞳孔斜向外下方，不能向上、内、下转动；瞳孔直接与间接对光反射消失；瞳孔散大。,上睑下垂,瞳孔斜向外下方，瞳孔散大, 滑车神经 Trochlear nerve,躯体运动,滑车神经核滑车神经,海绵窦、眶上裂,上斜肌,走行、分布,患眼外下活动不能,损 伤：,三叉神经 Trigeminal nerve,混合神经,三叉神经,性质：混合性神经 有关核团及纤维成分： 三叉神经运动核：发出躯体运动纤维 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核,接受躯体感觉纤维,眼神经,上颌神经,下颌神经,三叉神经节,三叉神经运动核,1.眼神经 ophthalmic nerve,眼神经,海绵窦外侧壁,眶上裂,特殊：泪腺、眼球粘膜：部分鼻腔粘膜皮肤：上睑、鼻背和额顶部,三叉神经节,眼神经,泪腺神经,额神经,鼻睫神经,眶上神经,终支：眶上神经：额顶部皮肤,1.眼神经,主要分布范围： 视器及眼裂以上的皮肤粘膜- 眶、眼球、泪腺、结膜、硬脑膜、部分鼻粘膜、 额顶部、上睑、鼻背部皮肤,2.上颌神经：maxillary nerve,上颌N,圆孔、眶下裂、眶下沟、眶下管、眶下孔,眶下神经（终支）,（1）皮肤：睑裂与口裂皮肤（2）特殊：上颌牙、齿龈（3）粘膜：上颌窦和鼻腔粘膜,上颌神经,眶下神经,上牙槽后支,2、上颌神经,主要分布范围： 眼裂与口裂之间(皮肤和粘膜)-上颌牙齿、口腔和鼻腔粘膜、硬脑膜、睑裂与口裂之间的皮肤,3.下颌神经 mandibular nerve 混合性神经,下颌神经由卵圆孔出颅。,躯体运动纤维：支配咀嚼肌,颊神经,耳颞神经,躯体感觉纤维：,下牙槽神经,下颌舌骨肌神经,颏神经,舌神经,下颌下神经节,（1）特殊：下颌牙，牙龈。（2）粘膜：颊、舌前2/3粘膜。（3）皮肤：耳颞和口裂以下的皮肤感觉。,3、下颌神经,主要分布范围： 口裂以下及颞区(皮肤和粘膜)-硬脑膜、下颌牙、牙龈、舌前2/3和口底粘膜、耳颞区和口裂以下皮肤 咀嚼肌,（1）感觉功能：用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别测测面部三叉神经分布及皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比，左右两侧对比。（2）运动功能：检查时首先嘱患者用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜。,检 查,（3）反射： 角膜反射：用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射。,检 查,2分钟视频,一侧三叉神经损伤： 同侧面部皮肤及眼、口、鼻粘膜一般感觉丧失 角膜反射消失（角膜感觉丧失所致） 一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时下颌偏向患侧,展神经 Abducent nerve,躯体运动,展神经核展神经,海绵窦、眶上裂,外直肌,走行、分布,桥延沟出脑,损伤：外直肌瘫痪，内斜视,VII 面神经facial nerve,混合性神经,分支,面神经,核 团,面神经核：发出特殊内脏运动纤维 上泌涎核：发出一般内脏运动纤维 孤束核： 接受特殊内脏感觉纤维,面肌,泪腺、下颌下腺、舌下腺、鼻和腭的粘膜腺,舌前2/3粘膜味蕾,走 行,面神经,面神经核,延髓脑桥沟外侧,内耳门,经面神经管,茎乳孔,面肌,穿腮腺,主要分支及分布（一）管内分支 1. 岩大神经：内含一般内脏运动纤维。行程：自面神经发出在翼腭神经节换元泪腺 功能：管理泪腺等的分泌 2. 鼓索：内含一般内脏运动纤维和特殊内脏感觉纤维 行程：自面神经发出入舌神经,一般内脏运动纤维：在下颌下神经节换元下颌下腺 和舌下腺。 功能：管理两腺的分泌 特殊内脏感觉纤维：至舌前2/3的味蕾 功能：传导味觉冲动,3. 镫骨肌神经：支配镫骨肌,（二）管外分支：由特殊内脏运动纤维组成 1. 主干：形成腮腺丛，自腮腺前缘发出： （1）颞支 （2）颧支 （3）颊支 （4）下颌缘支 （5）颈支 2. 数小支：支配枕额肌的枕腹、耳周围肌、二 腹肌后腹和茎突舌骨肌,（1）运动功能：首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪；一侧周围性面神经麻痹则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。,检 查,（2）味觉检查：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。,检 查,损 伤： 管外：面肌瘫痪 管内：面肌瘫痪和听觉过敏、舌前2/3味觉障碍、泪腺和唾液腺的分泌障碍,（1）患者额纹消失，不能闭眼。（2）鼻唇沟变平坦。,（3）发笑时，口角偏向瘫痪侧对侧。（4）不能鼓腮，说话时唾液常从口角漏出。患侧角膜反射消失。,一侧面肌瘫痪出现：,右侧面神经瘫痪,230视频,前庭蜗神经 Vestibulocochlear nerve,特殊躯体感觉,前庭神经节前庭神经,内耳门,前庭神经核,椭圆囊 ,壶腹嵴,球囊,走 行,Corti器蜗神经节蜗神经,内耳门,蜗神经核,连脑部位：脑桥,蜗神经,前庭神经,螺旋器,（1）蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳（另侧塞住）能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。,检 查,（2）前庭神经： 温度刺激试验：用冷水或热水进行外耳道灌注，导致两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起30，灌注热水时眼震的快相向同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震持续约1.52秒，前庭受损时该反应减弱或消失； 转椅试验即加速刺激试验：患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约30秒少于15秒时一般表示有前庭功能障碍。,检 查,损 伤： 伤侧耳聋和平衡功能障碍，前庭刺激导致眩晕和眼球震颤，多同时伴有呕吐（前庭和网状结构、植物性神经的联系所致）。,混合性,舌咽神经 Glossopharyngeal nerve,1.特殊内脏运动：疑核 茎突咽肌2.一般内脏运动（副交感）：下泌涎核 腮腺3.一般内脏感觉：咽、舌后1/3、咽鼓管、鼓室、颈动脉窦、颈动脉小球 舌咽神经下神经节 孤束核4.特殊内脏感觉：舌后1/3味蕾 舌咽神经下节 孤束核上部5.一般躯体感觉：耳后皮肤 舌咽神经上神经节 三叉神经脊束核,混合性神经,行 程：延髓橄榄后方颈静脉孔主要分支及分布: 1. 鼓室神经：内含一般内脏运动纤维入鼓室发出岩小神经在耳神经节换元腮腺（管理腮腺分泌）,2. 颈动脉窦支：由一般内脏感觉纤维组成颈动脉窦和颈动脉小球（接受其感觉） 3. 舌支：分布于舌后1/3的粘膜和味蕾,4. 咽支：加入咽丛 5. 茎突咽肌支 6. 扁桃体支,（1）运动功能检查：注意观察患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音，询问有无饮水发呛、吞咽困难等；然后嘱患者张口，观察其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；让患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等。,检 查,舌咽神经、迷走神经- 二者的解剖和功能关系密切，常同时受累，故常同时检查。,（2）感觉功能检查：用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有无感觉。 （3）味觉检查：舌咽神经支配舌后13味觉，同面神经味觉检查法。,检 查,（4）反射检查： 咽反射：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常时出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心、作呕反应； 眼心反射：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力，约20-30秒，正常人脉搏可减少10-12次分；此反射由三叉神经眼支传入，迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进者此反射加强（脉搏减少12次以上），迷走神经麻痹者此反射减退或缺失，交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快（称倒错反应）；,检 查,颈动脉窦反射：检查者以食指和中指按压一侧颈总动脉分叉处亦可使心率减慢，此反射由舌咽神经传入，由迷走神经传出；部分患者如颈动脉窦过敏者按压时可引起心率过缓、血压降低、晕厥甚至昏迷，须谨慎行之。,检 查,损 伤： 同侧舌后1/3味觉消失、舌根及咽峡区痛觉消失、同侧咽肌无力,混合性, 迷走神经 Vagus nerve,行程最长、分布最广,迷走神 经背核,4. 躯体感觉纤维,1. 内脏运动（副交感）纤维 为其主要成分。,咽、喉、胸、腹腔脏器的平滑肌、心肌和腺体。,2. 躯体运动纤维,疑核,咽喉肌,3. 内脏感觉纤维,下神经节（颈静脉孔下）,咽喉、胸腹腔器官，司内脏感觉,周围突,中枢突,孤束核,三叉神经脊束核,耳廓背部和外耳道皮肤,周围突,上神经节（颈静脉孔上）,中枢突,副交感神经节交换神经元,节前纤维,节后纤维,走行：延髓橄榄后方颈静脉孔颈胸廓,1. 喉上神经,2. 颈心支：参与构成心丛,主要分支及分布：,（一）颈部的分支,3. 其他分支：咽支、耳支、脑膜支,内支：分布于声门裂以上的喉粘膜,外支：支配环甲肌,(左侧) 肺根后方食管丛迷走神经前干,(右侧) 肺根后方食管丛迷走神经后干,感觉纤维：声门裂以下的喉粘膜 运动纤维：除环甲肌以外的喉肌 2. 支气管支和食管支, 颈部 喉,（二）胸部的分支,1. 喉返神经：,行程：,左侧勾绕主动脉弓,右侧勾绕右锁骨下动脉,分布,1. 胃前支：分布于胃前壁和十二指肠上部 分支：贲门支、前胃壁支、“鸦爪”形支 2. 肝支：参与形成肝丛，分布于肝、胆 3. 胃后支：分布于胃后壁 分支：胃底支、后胃壁支、“鸦爪”形支 4. 腹腔支：加入腹腔丛，分布于腹腔内实质性器官和结肠左曲以上的消化管道。,迷走神经后干,胃后支,腹腔支,迷走神经前干,胃前支,肝支,（三）腹部的分支,迷走神经前干,肝支,胃前支,迷走神经后干,胃后支,腹腔支,损 伤 1) 心动过速 2) 声音嘶哑 3) 吞咽困难 4) 呛咳,运动性,副神经 Accessory nerve,走 行,疑核尾部,颅根,副神经核,脊髓根,枕骨大孔,副神经,颈静脉孔,内支入迷走神经 咽喉肌,外支胸锁乳