容量负荷试验的评估

,容量负荷试验的评估,临床实例,杨* F 28 孕36周，不明原因咳嗽30d、气短10d、呕吐不能进食7d加重1d于2006-11-4入三河医院，当时查有胎心胎动，因心率快、室早多、血压下降急转我院2001/11/5 4pm到急诊时病人可平卧但烦躁，BP 0、窦性心率145、有阵发室速，插尿管尿量500、色深，皮肤干燥，呼吸急促25、PH 7.035 PaO2 54.5 PaCO2 21 HCO3 5.3, 血乳酸3.7mmol/L,SpO2 98%，电解质正常范围, 血糖15mg%、Cr1.6、BUN 28、Bil 2.1、PT 20.2s、A 38.6%、APTT 53.3s，Hb13.4 WBC 11800 Plt 24，胎心胎动消失 B超证实急诊判断：低血容量性休克、代酸呼碱失代偿、孕36周胎死宫内、高代谢状态、多脏器功能急性缺氧性损害治疗：快速输液，O2,血管活性药Dopa，抗心律紊乱Lido继续检查：胸像大心脏 心胸比80%，Plt 10.4万，扩容中发生呼吸困难加重、不能平卧、肺底罗音泡沫痰再判断：+ 急性左心衰,要利尿!,要补液!,低心排CO ,急性循环衰竭,低血压AP ,阻力血管失张SVR , 血管收缩药对抗血管扩张 ,第一步是区分组织灌注是高还是低,急性循环支持,Volume,Drugs,判断有时很困难,有效的临床循环监测手段,临床情况监测,意识：与原意识水平比皮肤颜色：苍白、紫绀（花斑）温度：皮温、趾温(2731。C)、趾温与中心体温差干燥、出汗、浮肿毛细血管脉搏、BP、HR体位、罗音、呼吸形式,UO、肾功GI：运动、出血、细菌易位、pHi肺水肿：ALI/ARDS肝功：黄疸、胆汁分泌动脉pH、PaCO2、动脉乳酸心功能等级判断颈静脉、腹水、肝大、ETTSpO2与PaO2对照,常用血流动力学监测,SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管,温度感受器,接CO测定插件,1ml注射器,经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP,经压力传感器接床边监护仪 测CVP,30cm,7F 全长110cm,漂浮导管,插管途径的选择: 临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用。,Swan-Ganz导管置管技术,穿刺点：在以锁骨为底，胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘、锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角的顶点。,Swan-Ganz导管置管技术,用带套管的穿刺针与皮肤呈3045角，朝向同侧乳头或髂前上棘方向行负压穿刺。见到暗红色回血既进入颈内静脉。,Swan-Ganz导管置管技术,抽出针头保留套管，将导丝从套管中送入颈内静脉。,Swan-Ganz导管置管技术,将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器，保留导管鞘。,Swan-Ganz导管置管技术,通过导管鞘插入Swan-Ganz导管。(成人7号，小儿5号）。,Swan-Ganz导管置管技术,Swan-Ganz导管进入20cm左右即可进入右房。,Swan-Ganz导管置管技术,将导管与测压装置联结，监视器上可以显示右房压力及其波形，压力波动幅度大约在08mmHg。,气囊充气1.01.5ml后将导管继续前送，至出现右室压力波形(深度3035cm)。右室收缩压为达25 mmHg，舒张压为05mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,导管继续前行直至出现肺动脉(PAP)压力波形(深度4045cm)，PAP收缩压为1525 mmHg，舒张压为515mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,导管继续推进直至出现肺动脉嵌入压(PAWP)(深度5055cm), PAWP为512mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,开放气囊，观察能否转换为PAP压力和波形，如能则说明导管位置适当。如不能则应将导管适当后撤，直到PAP压力和波形出现为止，然后再将气囊充气，如无PAWP波形，再将导管适当推入，直至在某一位置上PAP和PAWP均能显示为止。,Swan-Ganz导管置管技术,显示在床边监护仪上,EKG IBP IBP NIBP SpO2 CO T T,HR 98RR 25IBP 120/76 （92）PAP 32/12 (17)CVP 12/9 (10)CO 4.7SpO2 91%ETCO2T1 38.5T2 32.1,漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）,PA,S-G导管,LA,LV,PV,肺毛细血管,A,B,管道通畅内有流体没有流动压力相等,PAWP=PVP=LAP=LVEDP,PAP,打气囊,WP,热稀释法测心输出量（CO）,血温,时间,注冰水,温度改变的面积与 导管（材料、长度等）、 注射液体的温度、量、导热等 血液流量（CO）有关固定导管、液体等条件，则只CO 与面积相关,脉波指示剂连续心排血量（Pulseindicator Continous Cadiac Output，PiCCO）,PiCCO导管和监测方法PICCO监测仪只需要一条输液用中心静脉通路，而不需要使用漂浮导管（Swan-Ganz导管），另外只需要在患者的股动脉放置一条PiCCO专用监测管。测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15），经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端；计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。,CO x MTt = volume of distribution = GEDV + PBV + EVLW,EVLW,Meier et al. J Appl Physiol 1954,PiCCO主要测量参数,连续测量参数连续心输出量（PCCO）每搏输出量（SV）每搏量变异（SVV）全身血管阻力（SVR）动脉压最大斜率（dPmx）主动脉压力（MAP，APsys，APdia）心率（HR）,单次测量参数心输出量（CO）心功能指数（CFI）全心舒张末期容积（GEDV）胸腔内血液容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分数（GEF）,全心舒张末期容积,全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量,GEDV 容量 后负荷 心肌收缩性 心率,GEDV 利尿剂 后负荷 心肌收缩性 心率,胸腔内血容积,胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。,前负荷指标,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。,每搏量变异 (SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人，SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV（30秒） =,SVmean,正常值范围,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0,范围来自临床实践，仅供参考,心阻抗血流图及临床应用,心阻抗血流图（Impedance Cardiography，ICG）采用胸腔阻抗法（Thoraic Electrical Bioimpedance，TEB）为基本原理，为血流动力学的监测和心肌功能评价提供了一种安全简便、准确可靠、成本低廉的实时、连续监测血流动力学参数的有效途径和手段。与传统热稀释法的对比，两者具有良好的相关性。,影响监测因素,利用胸腔阻抗法测定的心阻抗血流图的适用范围为监测胸腔基础阻抗Z015Q的患者，当广泛的肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，使基础阻抗增大时，与心排量相关的SV、CO、CI等参数的监测值只可用于动态观察，其绝对值缺乏可靠性。二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病患者以及房颤、房扑、室早、传导阻滞、心动过速、心动过缓、房早等心律失常患者亦不适于用心阻抗血流图监测PCWP（肺毛压）和TPR（总外周阻力）。此外，活动、焦虑不安以及连续激烈的咳嗽等会影响监测参数的准确性和稳定性，故被监测者需保持平静。,案例 # 4,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 （GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,超声检查 = 心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml,低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?,为什么她会出现低血压?,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果,鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果,大量给液,CO升高,新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液,补液后 SVV（每搏量变异）下降,来自案例 # 4的经验 病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低,案例 # 5,20岁男性，发生摩托车祸 在入院后的2-3天内神经方面的损伤没有好转,入院第4天，病人出现严重的低氧血症PEEP 加压至 16压力控制通气（PCV）反比通气（IRV）一氧化氮（NO）吸入振荡呼吸 PaO2/FiO2 仍然只有 80 !,出现血流动力学参数不稳定!,是否对此病人进行补液治疗?,低氧血症，低血压，心动过速，中心静脉压低,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVi = 1200 ml/m2 (800-1000),SVV = 10-12% (正常低于10),EVLWi = 19-23 ml/kg (正常1296 ml/kg.,PaO2/FiO2 增加至 300 停止给予NO 通气模式改为压力支持通气（PSV）,高CO和高前负荷可以与低血压和低CVP并存,来自案例 # 5的经验,即使病人的血流动力学不稳定，测量EVLW对于治疗肺水肿也有很大的帮助,65岁男性，有严重的缺血性心脏病和充血性心脏衰竭的病史病人因右颈动脉损伤行血管成形术和支架放置，术后给予积极的抗凝治疗,案例 # 3,2天后病人出现昏迷CT显示有颅内有大面积额叶出血,病人出现严重的呼吸窘迫通过面罩吸氧时 SaO2 76%血压 86/40 mmHg心率 128 次分插管并行机械通气；并给予多巴胺后血压 100/50 mmHg心率 110 次分SaO2 92%，PEEP 10，FiO2 1.0因为左束支传导阻滞（LBBB）无法得出ECG结论,基础胸片,Baseline CXR,呼吸窘迫时胸片,病人接受吗啡治疗 （共 10 mg）给予80 mg速尿 2小时排尿800 ml血压降低至 86/46 mmHg，心率 115 次分超声显示 由于收缩功能不良导致心输出量降低,最可能的诊断是什么?,急性心梗心衰失代偿引起的肺水肿神经源性肺水肿肺栓塞,您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?,PiCCO 参数显示：,CO = 1.8 - 2.2 L/min ITBVi = 600 ml/m2 SVV = 25 - 30% EVLWi = 15 ml/Kg,快速给予 250 ml 晶体液 + 250 ml 血代,已经给予病人多巴胺、多巴酚丁胺和硝酸甘油,PCCO,SVV,接下来的夜晚 ,病人出现烦燥，心动过速，呼吸过速，以及其它低氧血症的表现,从某一时刻开始，液体正平衡总伴随有血管外肺水（EVLW）的升高,两次临床发生肺水肿的表现都出现在血管外肺水指数（EVLWi）最高峰的时期,EVLW,病人在执行控制液体方案的第4天,病人拔管并进行无创通气数小时后病情稳定,CO = 4 - 5 L/min ITBVi = 670 - 800 ml/m2 EVLWi = 10 ml/Kg,来自案例 # 3的经验,测量并跟踪 EVLW数值对预防补液治疗中出现 肺水肿很有帮助,病人出现肺水肿可能是液体相关性的，与补液 量密切相关,案例 # 4 & 5,两个病人都有胸片 发白,33岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭,EVLW 只有 5 ml/kg,CT显示大量胸腔积液,64岁男性，因院外跌倒后进入急诊病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。左心室功能不全,数天后.,PiCCO 测量 EVLW 正常,胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血症 的肺部疾病 EVLW 很可能成为 ARDS 定义标准的一部分,来自案例 # 4 & 5的经验,34岁女性，先天性高凝状态，有中风病史（18岁），曾发生癫痫持续状态 因急腹症行剖腹探查术 术后出现肺部感染表现 吸入性? 医源性?迅速出现呼吸衰竭！予以机械通气维持呼吸。 血培养回报阳性,案例 # 6,严重呼吸衰竭,FiO2 1.0 压力控制通气（PC