肾功能衰竭1

肾功能不全,renal insufficiency,病理生理学教研室 沈宜,排泄功能： 代谢产物、药物、毒物；调节功能： 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能： 肾素、EPO；,肾脏的生理功能,（一）概念 指各种原因严重损害肾脏功能，导致各种代谢废物在体内储留，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征，这种临床综合征被称为肾功能不全。 肾功能衰竭 renal failure,一、概述,（二）肾功能不全分类,急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure,尿毒症Uremia,少尿型 非少尿型,二、急性肾功能衰竭,( acute renal failure ARF )（一）概念 是指各种原因使肾脏泌尿功能在短时间内(数小时至数天)急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的一种综合征。,（二） 病因与分类,1 肾前性急性肾功能衰竭,肾小管功能正常，肾脏本身无实质性损伤，补足血容量能纠正，故此类 ARI，又称为功能性 ARI。 见于急性循环功能障碍早期，如休克、急性心力衰竭、严重脱水早期等。,2 肾性急性肾功能衰竭,（）肾毒物对肾脏的损害 重金属： 砷 汞 铅 有机溶媒： CCL4 甲醇 药物： 庆大霉素 链霉素 生物性毒素：蛇毒 生鱼胆（）持续性肾缺血（）肾脏本身病变 急进性肾小球肾炎 急性重症链球菌感染后的肾小球肾炎,3 肾后性急性肾功能衰竭,（三）发病过程及机体的机能 代谢变化,少尿型急性肾功能衰竭 少尿期,1）尿量及尿成分的变化 少尿 400ml / 24h 无尿 400 ml/d, 多尿期, 恢复期, 非少尿型急性肾功能衰竭,无明显少尿(4001000 ml/d) 尿比重低而固定 尿钠含量低 有氮质血症 多无高钾血症,主 要 特 点,三 慢性肾功能衰竭,Chronic Renal failure CRF,各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成： 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,慢性肾功能衰竭的概念,（一） 病因,肾疾患（慢性肾小球肾炎最多）,肾血管疾患,尿路慢性梗阻,全身性代谢性疾病,导致肾脏实质进行性破坏的任何疾患,（二） 疾病发展过程,1 代偿期,受损肾单位不超过50% 无氮质血症（内环境稳定） 无临床症状,储备功能降低,肾功能不全期,2 失代偿期,受损肾单位约为75% 轻、中度氮质血症 多尿、夜尿、轻度贫血,1) 肾功能不全期,受损肾单位约为90%较重的氮质血症夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱,2) 肾功能衰竭期,严重的氮质血症严重全身中毒症状明显水、电解质与酸碱平衡紊乱,3) 尿 毒 症 期,发病过程,分期 GFR BUN 血肌酐 症状 (ml/min) (mmol/L) (mol/L)代偿期 50 9 178 原发病，无特殊症状肾功能 2550 920 178445 乏力，轻度贫血不全期 夜尿增多 消化道症状衰竭期 25 2028 451707 贫血 酸中毒 低钙 高磷尿毒症期 10 28.6 707 全身中毒症状,（三）发 病 机 制,Pathogenesis,1 健存肾单位学说,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron),病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益 ,肾功能代偿不全,肾功能衰竭,2 肾小球过度滤过学说,健存肾单位长期过度滤过、代偿性肥大,健存肾单位数量,3 矫枉失衡学说,GFR ,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),(促进排泄),机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。,失 衡,矫 枉,4 肾小管细胞-间质细胞损伤学说,细胞高代谢状态,（四）机能与代谢变化,Functional & Metabolic Alterations,1 泌尿功能障碍Urinary dysfunction,少尿、无尿oliguria,anuria,1) 尿量,夜尿nocturia,多尿polyuria,成人尿量2000 ml/d为多尿,慢性肾疾患,部分肾单位破坏,髓袢功能受损,浓缩功能障碍,健存肾单位代偿,原尿溶质,渗透性利尿,血流原尿流速,水重吸收,多尿,2) 尿比重和渗透压,3) 尿液成分,蛋白尿 血尿 尿中出现管型,2 氮质血症,早期：不明显,晚期：严重，以尿素增多为主,Azotemia,3 水、电解质及酸碱平衡紊乱,Water，Electrolytes & Acid-base Disturbances,浓缩和稀释功能障碍,1) 水 代 谢 紊 乱,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收肾小管对醛固酮反应性降低,2) 钠 代 谢 紊 乱,“失盐性肾”，尿钠含量高。,Disturbance of Sodium Metabolism,3) 钾代谢紊乱,Disturbance of Potassium Metabolism,4) 钙磷代谢紊乱,Disturbances of Calcium & Phosphate Metabolism,高血磷(hyperphosphatemia),低血钙(hypocalcemia),肾性骨营养不良(renal osteodystrophy),高磷血症（晚期严重少尿时） 1）少尿，排磷减少 2） PTH分泌增多，加强溶骨， 骨磷释放增多,低钙血症 1） Ca P 35-40 2） 1，25-（OH）2D3合成减少 肠钙吸收减少 3）高血磷，肠道分泌入肠腔的磷酸根与钙结合，减少肠道吸收钙。 4）尿毒症时，血中滞留的某些毒性物质可损伤胃肠粘膜，使钙的吸收减少,儿童肾性佝偻病成人骨质软化、骨质疏松、纤维化骨炎、转移性钙化,5). 代谢性酸中毒,Metabolic Acidosis,GFR降低，固定酸排泄障碍继发性PTH 近曲小管泌H+ ，重吸收 HCO3-减少肾小管上皮细胞产NH3减少,4 肾性高血压,Renal Hypertension,钠依赖性高血压,肾素依赖性高血压,促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积抑制骨髓造血 胃肠对铁蛋白质等吸收减少红细胞破坏增多出血,5 肾性贫血,Renal Anemia,毒物抑制血小板第三因子释放毒物使血小板粘附聚集能力降低,6 出血倾向,主要是血小板功能障碍,Hemorrhagic Tendency,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状的综合征。,四尿毒症Uremia,甲状旁腺激素 (parathyroid hormone, PTH),胍类化合物 (guanidine compound),尿素 (urea),胺类 (amines),中分子物质(mid-molecular materials),发病机制,尿毒症时机体机能代谢变化,1.神经系统,尿毒症脑病 表现为头昏头痛、烦躁、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。,周围神经病变 主要表现为乏力、下肢疼痛，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。,机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压,是尿毒症病人死亡的主要原因之一，主要包括：, 高血压,2. 心血管系统, 充血性心力衰竭 原因：高血压 水、电解质、酸碱平衡紊乱 贫血 尿毒症性心肌病, 尿毒症性心包炎 多出现于尿毒症的晚期。,3.呼吸系统,尿毒症病人因免疫功能低下，易发生肺部感染，是死亡的主要原因之一。,尿毒症时因酸中毒可是呼吸加深加快，严重时因呼吸中枢兴奋性降低可表现为潮式呼吸或Kussmaul呼吸，呼出的气体中有一种氨味。,严重患者可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。,4.消化系统,最早出现、最突出的症状，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。,主要机制：氮质血症 尿素弥散进入肠腔 产氨 氨刺激消化道粘膜，产生炎症和溃疡；,肾损伤 胃泌素灭活 加上PTH促进胃泌素的释放,胃泌素 刺激胃酸分泌 促进溃疡形成。,5.内分泌系统,除了前述的肾素、前列腺素、EPO和1，25-（OH）2D3的生成异常外，尚有甲状腺功能和性腺功能障碍等。,6.皮肤变化,表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。,7.免疫系统,以细胞免疫异常为主，可能与毒性物质对淋巴细胞的分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用等因素有关。,8.代谢紊乱,常有基础代谢和体温的降低，并伴有糖、蛋白质及脂肪代谢障碍。,治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对症治疗 采用腹膜和血液透析(人工肾),六、防治原则,肾移植,患者，女，55岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后常眼睑浮肿。3年来排尿次数增加，夜尿4-5次。BP160/110 mmHg。近半常感年疲乏无力，全身骨痛。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐