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文档简介

肺部病灶的思考,李海峰,病 史,男性，74岁。主 诉：消瘦1月，畏寒伴发热3天。,病 史,患者于1月前无明显诱因下开始出现进行性消瘦，体重约下降5kg，无低热、盗汗，无无纳差、乏力，无咳嗽、咳痰，未治疗。3天前在家中受凉后开始出现畏寒、发热，最高体温达37.8，出现时间及热型无规律，无寒战、乏力，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷等，拟“消瘦、发热待查：肺部感染？”收入心内科。,病 史,既往史：患者既往患有“高血压病”病史40年，口服“左旋氨氯地平片1片 qd”，血压控制尚可；患有“房颤”病史9年，2年前曾至上海医院行“射频消融术”治疗，现口服“比索洛尔片 半片 bid，华法林2/3片 qd”药物治疗。有“多发性脑梗死”病史2年，曾住院治疗，无明显后遗症。有“磺胺类”过敏史，表现为皮肤瘙痒。,病 史,个人史：有吸烟史，吸烟30余年，20支/天，已戒10年,有饮酒史，饮酒40余年，主要为葡萄酒，200ml/天,未戒。文化程度：初中。工作：退休公务员。,体 检：,一般情况良好，意识清晰，脉搏：65次/分，呼吸：19次/分，血压：140/77mmHg，体温：37.0，自主体位，皮肤、粘膜色泽红润，无水肿，无皮疹，无出血。胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，肺部呼吸运动对称，叩诊音呈清音，呼吸音粗，无干啰音及湿啰音。心率：72次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，无杂音。双下肢无水肿，四肢肌力V级。,辅 助 检 查,2013-9-6胸部CT：两肺炎症，请治疗后复查。两侧少量胸膜反应。,辅助检查,抗链球菌溶血素(ASO)：48.0(IU/ml)，超敏C-反应蛋白(CRP)：59.1(mg/L)，类风湿因子(RF)：20.0(IU/ml)。急诊肾功能+急诊电解质+(急诊)肝功能常规+(急诊)心肌酶谱白蛋白(ALB)：29.2(g/L)，血糖：8.61mmol/L。大便常规：正常。尿常规尿胆原：16.0(umol/L)，尿隐血：弱阳性。肿瘤标志物(男)+甲状腺功能常规检查总T3(TT3)：1.21(nmol/L)。抗核抗体全套正常。ANCA正常。,辅助检查,血培养结果：无细菌生长。腹部+泌尿系B超：二肾小结晶、双侧肾囊肿；前列腺增生。甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性病变伴结节样回声；双侧颈部可见淋巴结。心超：心脏扩大；室壁活动减弱、二尖瓣口血流图呈单峰；主动脉瓣、三尖瓣轻度反流；二尖瓣轻微反流；左室舒张功能减弱。,治 疗,予华法林片2/3片qd抗凝，比索洛尔片0.5片bid控制心率，苯磺酸左旋氨氯地平片1片qd控制血压，哌拉西林他唑巴坦2.5gbid静滴抗感染，马来酸桂哌齐特针针160mgqdivgtt活血改善微循环等对症支持治疗。,患者治疗
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