中西医结合治疗IgA肾病的进展

中西医结合治疗IgA肾病的进展,概述：,概念：IgA肾病是一个免疫病理学诊断名称，肾活检病理检查在肾小球系膜内以免疫球蛋白A为主的颗粒沉积，是一组不伴有系统性疾病，临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎。1968年由法国学者首先提出IgA肾病的命名，经过30多年来各国广泛深入的研究，已同意将其作为一个独立的临床病理综合症。,发病率：,不同地区和种族人群的发病率有明显差异，亚洲及太平洋地区高达30%-40%，欧洲地区在29%以下，南美为10%，我国IgA肾病发病率在30%左右。白种人群亚裔黄种人群非洲黑种人群，以16-35岁年龄患者最多，约占80%，男性女性，我国男女发病率之比为3：1。,IgA肾病的病因：,1.免疫复合物引起的肾小球疾病，（系膜区，毛细血管内有IgA，C3沉积。）2.免疫紊乱的机制可使黏膜免疫屏障减弱，抗原暴露于黏膜表面，产生异常IgA，大分子IgA，激活补体，凝血纤溶障碍，炎症介质（呼吸道，肠道黏膜的刺激损害）。3.非免疫因素，血流动力学的影响（肾球旁器增生，肾小动脉损害）。4.遗传因素在IgA肾病的发病中有一定的位置。,确切的发病机理尚未清楚。,IgA肾病病理检查特征：,1.光镜：最常见的变化是系膜区由于基质增生和细胞增多而扩大，局部系膜区出现1-2叶细胞增生，称为：“局灶节段性系膜增生”，少数病例可见白细胞增生或轻微增生，称为“微小系膜损害”，当肾小球血管内出现内皮细胞增生，称为：“毛细血管内增生病变”，肾小球血管硬化，肾小囊粘连，可发展为：“肾小球新月体形成”。2.免疫荧光镜：肾小球系膜区由荧光标记的IgA，呈融合块状物，或散在颗粒状沉积物，这是IgA肾病的特征标志。同时可伴有IgG, IgM补体的沉积物。,临床表现：,1.发作性肉眼血尿：通常在呼吸道，胃肠炎，腹膜炎，疱疹，注射疫苗等24-72小时后，出现肉眼血尿，可持续数小时至数天。2.镜下血尿为主，或伴蛋白尿，常在健康体检时发现。3.蛋白尿较明显，血尿少量，一般24小时尿蛋白定量1-2克。4.一般无特异性体征，部分患者出现水肿，血压升高。5.常有并发症：呼吸道感染，尿路感染，皮肤感染等。6.极个别患者可表现为肾病综合征，急性肾炎，急性肾功能衰竭。,实验室和辅助检查：,1.尿液检查：常规检查（多次跟踪检查），尿红细胞形态观察，尿系列蛋白测定，24小时尿蛋白定量。2.血清免疫学：部分患者（30-45%）血清IgA增高，急性感染发病后检测阳性率较高，为50-60%，血清IgA抗体，免疫复合物可见增高，患者抗“O”滴度，补体C3,C4常高于正常。3.肾功能：IgA肾病的患者可有不同程度的肾功能减退，表现在内生肌酐清除率下降，血清中尿素氮，肌酐升高，血2-MG升高，以上有肾小球硬化，新月体形成增多为不良指标。,诊断要点：,1.了解病情发生，进展情况，多见于男性青少年，感染后伴有肉眼血尿，发热退后血尿消失，血尿为肾性血尿等特点。2.血清免疫检查中，如IgA增高，有助于诊断的支持。3.皮肤活检，皮肤血管和肾组织有相同的免疫病理改变。4.肾穿刺活检：在B超下定位进行。,鉴别诊断：,1.链球菌感染后急性肾小球肾炎：多见于链球菌感染后2周出现血尿，蛋白尿，水肿及高血压，血清C3下降，IgA水平正常。2.薄基底膜性肾病：患者基底膜厚度为正常肾小球基底膜厚度的1/3，临床表现为反复血尿，又1/2患者有家族史，临床过程稳定良好，无特殊其他症状。3.过敏性紫癜性肾炎：可有突发镜下血尿，肉眼血尿，血清中IgA水平增高及病理系膜区IgA沉积，但紫癜性肾炎有典型的皮肤紫癜，腹痛，关节痛等表现。4.其他病种：慢性酒精性肝病，银屑病，狼疮性肾炎等患者肾脏虽有免疫病理显示系膜区有IgA沉积，但各有临床特点，可以鉴别。,西医治疗：,IgA肾病目前无特异性治疗方法。根据病因病机的认识，治疗方案包括以下几个方面：1.避免抗原的侵入：反复血尿发作者，考虑扁桃腺切除术，感染发作时应用抗菌素（青霉素，头孢菌素），控制饮食，限制异型蛋白的摄入。抗过敏药物，VitB,C口服色甘酸钠，肠道抗过敏。2.调整异常的免疫反应，激素，免疫抑制剂主要用于大量蛋白尿和肾病综合征患者，如有高血压，氮质血症者应谨慎使用。用法用量：首量宜足，撤减宜慢，维持宜长的原则，激素疗效不佳，联合应用免疫抑制剂如CTX,环胞霉素A，晓悉等。,西医治疗：,3.肾小球损伤的调节：控制血压，减免血流动力学及血管损伤加重原有肾脏病变，最常选用的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。4.抗凝治疗：IgA肾病患者尿液中血小板因子4 (Pf4)，浓度明显升高，增强了血小板的活性，血小板聚集，增加肾小球内血栓形成，肾小球内压增高，高过滤促进肾小球硬化。选用：潘生丁，阿司匹林，抵克力得，低分子肝素治疗。,西医治疗：,5.循环IgA免疫复合物的清除：血浆置换法对恶性进行性IgA肾病，清除IgA免疫复合物有明显疗效，但费用较高。6.其他：补充必需氨基酸。鱼油剂，可缓解蛋白尿，肾功能下降。免疫球蛋白制剂。,病因病机,IgA肾病宜表现为血尿为特点。中医认为血尿病机为热、虚、瘀。结合本病特点，IgA肾病多由肾阴亏虚，阴虚内热，灼伤血络而导致血尿，而出血多有瘀滞。瘀血阻络，血不循经，则尿血不止。此外，肾阴亏损，精不化气，卫外乏源，表气不固，肾病及肺，故易反复外感，感邪之后，邪热下扰肾络，则往往使血尿加重或反复。肾虚不能固涩，精微随尿液下泄而成蛋白尿。至于腰痛，多由肾虚、腰失所养使然。,病因病机,本病的发生，多在于人体御邪能力薄弱时，外感风热之邪，或思虑劳倦过度，损伤脾胃，致气血失和，湿热内聚，瘀血阻络，血络损伤而成本症。病延日久，或反复发作，正气损伤，邪气仍盛。故本病的病理性质总属本虚标实。一般发作期多为风热犯肺或火热炽盛，或湿热瘀阻，终致络伤血溢，以邪实为主；慢性持续阶段多因脾肾气虚，或气血双亏，或阴亏阳伤，或因虚致瘀，以致阴络损伤，血溢于外。故辩证以正虚为主，或虚中夹实，或虚实错杂。,辩证治疗：,原则：实则泻之，虚则补之。攻邪治以：宣散风热，清热利湿，泻火解毒或理气活血等方法。补虚治以：补气养血，健脾益肾养肝等。,急性发作阶段：,风热扰络：主证：发热咽痛，咳嗽，尿赤，血尿，腰酸，舌质淡红，苔薄黄，脉浮数。治法：宣肺清热，凉血止血。方药：银翘散加减 杏仁，贝母，射干，玄参，山豆根。,急性发作阶段：,下焦湿热：主证：尿赤，血尿，尿频不爽，脘闷纳呆，腰酸，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，泻火止血。方药：小蓟饮子加减。 萹蓄，瞿麦，车前子，苡仁。,急性发作阶段：,心火亢盛：主证：尿赤，血尿，心烦失眠，面赤口舌糜烂，夜寐不安，腰酸口苦，舌尖红，苔薄黄，脉细数。治法：清心泻火，凉血止血。方药：导赤散加减。 合欢皮，夜交藤，黄芩。,慢性持续阶段：,阴虚火旺：主证：尿色淡红，镜下血尿，腰膝酸软无力，咽喉干痛，手足心热，色暗红，苔薄黄或少苔，脉细数。治法：滋阴降火，化瘀止血。方药：知柏地黄丸合二至丸加减。地骨皮，鳖甲，玄参，麦冬。,慢性持续阶段：,气不摄血：主证：神疲乏力，面色少华，镜下血尿不断，劳累后加重，心悸气短，舌质淡，边有齿印，苔薄白，脉象细弱。治法：补脾摄血。方药：归脾汤加减。 仙鹤草，蒲黄，藕节，升麻，柴胡。,慢性持续阶段：,气滞血瘀：主证：病程日久，腰部刺痛，面色黧黑，血尿不断，舌边瘀紫，脉沉细。治法：理气活血方药：桃红四物汤加参芪。紫草，大蓟，小蓟，三棱，莪术。,单方，验方，中成药治疗IgA肾病：,1.银黄口服液：风热扰络血尿 1-2支/次 每日三次。2.血尿灵冲剂：清热凉血止血 1-2包/次 每日三次。3.黄葵胶囊：下焦湿热血尿 3粒/次 每日三次。4.肾炎康复片：气阴两虚血尿 4-5粒/次 每日三次。5.知柏地黄丸：滋阴降火止血 6-9g/次 每日二次。6.归脾丸：益气摄血 6-9g/次 每日二次。7.三七粉：活血止血 3-5g/次 每日二次。8.琥珀粉：安神清心止血 3-5g/次 每日二次。9. IgA肾病血尿方：荠菜花30 g 仙鹤草30 g 白茅根30 g 灵芝30g10.马鞭草合剂：马鞭草30-60 g 生地榆30g 红枣5枚。,治疗IgA肾病的难点和对策：,难点之一：血尿持续难消：1.预防和及时控制感染：（金银花，牛蒡子，玄参，蝉衣，蒲公英，马鞭草）2.益气养阴止血三者并举：（黄芪，太子参，生地，旱莲草，枸杞，阿胶）3.凉血止血，活血止血并用：（荠菜花，马鞭草，紫珠草，地榆，侧柏叶）,治疗IgA肾病的难点和对策：,难点之二：持续蛋白尿难降： 中药中：生黄芪，雷公藤，蛇舌草，青风藤，蜀羊泉，灵芝，芡实，白果，火把花根。具有消除蛋白尿改善肾功能的作用。,中医西医联合治疗IgA肾病：,部分IgA肾病患者表现为肾病综合征或高血压明显者，为消短病程，降低肾功能下降的风险，有必要采取中西结合的治疗方法。肾病综合征：正规使用激素，或加用免疫抑制剂，或加雷公藤制剂，中药滋益，养阴，清热，扶正。高血压明显：运用ACEI制剂，钙离子拮抗剂降血压，减少蛋白尿，抑制肾小球硬化。,预后与转归：,预后的因素：1.年龄：大于40岁后起病者。2.持续性血尿伴有蛋白尿2.5克/24小时者。3.对激素不敏感，而持续大量蛋白尿者。4.难于控制的严重高血压患者。5.病理为：严重增生，肾小球硬化，新月体形成，间质纤维化，血管损伤者。,预后与转归：,调理预防：生活调理：活动，休息，久站。饮食调理：饮酒，蒜葱，辣椒，海鲜，过敏食物，情绪调理：情志表现。,IgA肾病专家治疗经验,从咽脾肾论治IgA肾病的临床研究,治疗方法咽喉症：治以清热利咽，拟方尿血宁(由金银花、山栀、仙鹤草、车前草、白茅根、黄芩、蚤休、白花蛇舌草等)脾虚症：治以健脾清利为主，拟方健脾片(黄芪、党参、山药、石韦、青风藤等)肾虚症：治以益肾清利，拟方肾炎灵片(山茱萸、枸杞、雷公藤、黄精等),从咽脾肾论治IgA肾病的临床研究,对症治疗：血压增高或水肿明显时可使用降压利尿药物，治疗过程中出现呼吸道或胃肠道严重感染可酌情选用抗感染药物。结果：从咽论治有效率92%。(25例) 从脾论治有效率87.5%。(40例) 从肾论治有效率84.2%。(38例),IgA肾病免疫抑制中药的选择,治血尿用清热凉血，可选用生地黄、知母、玄参、丹皮、淡竹叶、白茅根、大小蓟、槐花米、黄芩、羊蹄根、益母草、六月雪、落得打、扦扦活。治疗蛋白尿用健脾补肾，可选用生熟地黄、知母、龟板、黄芪、白术、川断、杜仲、菟丝子、猪苓等。黄芪能抑制蛋白尿，在复方中使用但必须使用于气虚型。,IgA肾病免疫抑制中药的选择,中药的免疫抑制药物，如金雀根、土茯苓、苦参、黄连、广郁金、蒲黄等。可选择一到三味加入复方中。,固本通络冲剂治疗IgA肾病的临床研究,药物组成：生黄芪(15克)、紫丹参(15克)、鬼箭羽(15克)、桃仁(10克)、泽兰叶(10克)、女贞子(15克)、旱莲草(15克)、白茅根(30克)、土大黄(30克)。 治疗组50例 - 有效率为88% 对照组30例 - 有效率为30%,张琪教授治疗IgA肾病的经验介绍,IgA肾病的最大特点是血尿或伴有轻度蛋白尿。疾病初期病势颇急，血尿量多，呈肉眼血尿者尚属易治；而久病血尿，时轻时重，反复发作，肉眼与镜下血尿交替出现，病势虽缓，然治愈颇难。病久血尿以气虚统摄失职为多，血尿日久必伤阴分，且湿热内庭，又易灼伤血脉，故主张用益气养阴，利湿清热，凉血止血法施治。,张琪教授治疗IgA肾病的经验介绍,参考药方：熟地(20)、山萸肉(15)、山药(15)、茯苓(15)、丹皮(15)、泽泻(15)、知母(10)、黄柏(10)、龟板(20)、地骨皮(15)、女贞子(20)、旱莲草(15)、黄芪(20)、党参(30)、甘草(15)。(g) *单位：克基础方加减：通淋止血加白茅根、瞿麦、小蓟。兼有热象加生地、栀子。若湿热渐去常配以龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草等。,IgA肾病的评述,是目前世界范围内最常见的原发性肾小球肾炎，约占我国原发性肾小球疾病的30%40%。过去认为IgA肾病是预后良好的疾病，现已明确IgA肾病是进展性疾病，诊断后每年约有20%的患者发展到慢性肾衰。在诊断上依赖于肾活检的病理诊断，只要有持续性蛋白尿或镜下血尿就可以考虑肾活检，以使早期诊断、早期治疗，稳定肾功能。,IgA肾病的评述,西医在诊断上有优势，但在治疗上存在诸多问题a 激素免疫抑制剂，ACEI，抗凝等方法，并非适用于各种类型的IgA肾病。b 西药的副作用，药物的价格，药物来源等因素不适合长期应用。c 尽管理论上对IgA肾病发病机理研究有较深的进展，但离目前实际的临床应用距离尚远。,IgA肾