大课-尿路感染

尿路感染Urinary Tract Infection教学目的与要求1掌握尿路感染的病因、感染途径、易感因素。2掌握尿路感染的临床表现、诊断依据和治疗原则。3熟悉各种不同类型尿路感染的治疗方法。4熟悉尿路感染的预防。概 述 定义：尿路感染 (urinary tract infection、简称尿感) 是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。 尿路感染可分为上尿路感染 (主要是肾盂肾炎 )和下尿路感染 (主要是膀胱炎 )，临床上统称为尿路感染。 尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在 15千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。也是经常困扰女性患者的一个严重的问题，如不认真对待，也可造成不良预后。 内容提要 1、病因 2、发病机制 3、流行病学 4、临床表现 5、实验室和其他检查 6、诊断和鉴别诊断 7、治疗 8、预防病 因病 原 微 生 物革兰氏阴性杆菌 革兰氏阳性球菌 其他微生物大肠杆菌 、变型杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌绿脓杆菌粪链球菌、葡萄球菌厌氧菌、真菌、原虫、病毒 感染途径：上行感染 (最常见 )血行感染淋巴感染直接感染发 病 机 制 - 1发 病 机 制 -1 感染途径：上行感染(大肠杆菌最常见 )血行感染（ 金黄色葡萄球菌最常见）淋巴感染直接感染 发 病 机 制 -2致病因素和机体抗感染能力机体抗感染能力与感染有关因素不利因素（诱因）女性易感因素正常尿液的不断冲刷细菌的黏附作用（ P菌毛）尿路梗阻（前列腺肥大、结石、肿瘤、妊娠等）尿道短、宽、尿道口易污染。完整的尿道粘膜有杀菌作用（ IgG、 IgA、有机酸、吞噬）肾髓质的易感性先天畸形 /功能异常（多囊肾、肾盂、输尿管畸形、膀胱输尿管反流等）更年期、经期抵抗力下降细菌易在血中繁殖。前列腺素有杀菌作用局部抵抗力下降全身抵抗力下降（糖尿病、肿瘤等）不洁性生活尿液弱酸性 自身免疫反应 尿道口附近炎症 /尿路器械检查妊娠期输尿管蠕动慢细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力流 行 病 学 尿感以女性居多 未婚女性发病率占 2% 已婚女性发病率占 5% 孕妇发病率占 7% 老年女性和男性发病率占 10% 有症状的尿感以生育期女性最常见病 理 急性膀胱炎：粘膜下充血、潮红，上皮肿胀，粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，点状或片状出血，溃疡等。 急性肾盂肾炎 肉眼： 肾盂肾盏粘膜充血，水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿。 镜下：小管管腔中脓性分泌物，小管上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成。临床表现 （ Clinical manifestations） （一）急性膀胱炎（ Acute cystitis) A:尿路刺激征 (尿急 ,尿频 ,尿痛 ) B:耻骨弓上不适感 C:全身症状轻 D:常有白细胞尿 E: 30%有血尿 F:致病菌多为大肠杆菌，占 75%以上临床表现 （ Clinical manifestations） 急性肾盂肾炎（ Acute pyelonephritis）： A:全身症状突出 (起病急，畏寒，发热，头痛，恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高 ) B:除膀胱刺激征外，还有腰痛 、下腹部痛、肾区叩击痛 C:常有血 WBC 、 ESR 、血培养阳性 D:脓尿，血尿，管型尿 E:肾浓缩功能可下降，治疗后可恢复 F：致病菌多为大肠杆菌、变形杆菌临床表现 （ Clinical manifestations） 无症状细菌尿： A、患者无尿感的证据，但有菌尿。 B、致病菌多为大肠杆菌。 C、超过 60岁女性，发病率可达 10%。 D、妊娠女性发病率达 5%，如不治疗 20%可发展 至肾盂肾炎。实验室和其他检查 尿常规 血常规 尿的细菌学检查 其他实验室检查 影象学检查B超X线静脉肾盂造影（ IVP）实验室和其他检查 尿常规 1.新鲜清洁尿 2.尿液浑浊（脓尿、血尿） 3.尿沉渣：白细胞 5个 /HP或 810 6 /L 白细胞管型、脓细胞管型实验室和其他检查 血常规 白细胞升高、轻度贫血实验室和其他检查 尿的细菌学检查1.中段尿培养 105 /mL（真性菌尿）尿细菌量 104 -105 /mL（可疑阳性） 104 /mL（可能污染）注意事项： 使用抗生素之前或停药 5天以上的尿标本。 清晨第一次尿（保留在膀胱 6-8小时）。 尿标本要保持清洁。 中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿标本取到 1小时内培养）2.膀胱穿刺 查到细菌即为有意义的细菌尿3.尿沉渣镜检细菌 20个 /高倍镜即为尿路感染4.亚硝酸盐实验 （细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）实验室和其他检查中段尿标本收集不合标准假粪便、白带的污染阳标本室温放置超过 1小时接种性接种和检验技术上的错误有关患者近 1周有应用抗生素的病史尿液在膀胱停留时间不足 6小时假过多饮水造成细菌稀释阴 有些尿感排菌为间歇性L型细菌存在的可能性收集标本时混入消毒药假阳性假阴性实验室和其他检查 B 超目的：是否有尿路的梗阻、结石 X线静脉肾盂造影（ IVP） 临床意义：目的是寻找有无外科治疗指征急性尿路感染不宜作 IVP。 女性 IVP的适应症为： 复发的尿感 疑为复杂性尿感 有肾盂肾炎的临床证据 感染持续存在，对治疗反应差 男性首次尿感应行 IVP检查。 诊断和鉴别诊断 尿感的诊断应以 真性细菌尿为准绳 ，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。诊断和鉴别诊断 真性细菌尿的 定义 为：在排除假阳性的前提下， 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养 105 ml，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均 105 ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。诊断和鉴别诊断 定位诊断 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎诊断和鉴别诊断表现位置全身表现腰痛、肾区叩击痛尿白细胞管型尿蛋白 灭菌膀胱冲洗实验抗体包裹细菌肾功能检查异常X线静脉肾盂造影膀胱炎无 /轻 无 无 无 /微量细菌无 少 多（ ） 无 无异常肾盂肾炎突然畏寒、寒战、 高热有 有 有 细菌量无变化（ +） 有 可有 肾盂、肾盏 变形肾积水。鉴别诊断 重点在： 反复发作的尿感与慢性肾盂肾炎的鉴别 尿道综合征和尿感的鉴别诊断和鉴别诊断 1、全身性感染疾病 有无尿感的局部症状，并作尿沉渣和细菌学检查 2、 慢性肾盂肾炎A、影像学上见局部粗糙的肾皮质瘢痕、肾盏变形B、常有慢性间质性肾炎表现，间歇的尿感发作病史C、多发生于尿路功能性梗阻（膀胱 输尿管反流）、器质性梗阻（结石）诊断和鉴别诊断 肾结核 尿路刺激征、血尿。 肾外结核病史。 结核中毒表现。 结核菌素实验阳性。 24小时尿集菌抗酸染色阳性。 合并生殖器结核。 抗痨治疗有效，抗菌治疗无效。 淋病 有尿路刺激征、脓尿。 脓性分泌物涂片可查到淋球菌。 诊断和鉴别诊断 尿道综合征有典型的尿路刺激征多次新鲜清洁中段尿培养（ -）感染性尿道综合征： （衣原体、支原体等）非感染性尿道综合征：精神因素、过敏（尼龙 内裤、口服避孕药等）治 疗 一般治疗卧床休息，多饮水，勤排尿 ,注意外阴卫生。 对症治疗A：高热、头痛、腰痛 解热镇痛B：尿路刺激征 对症C：休克 补充有效血容量等抗休克治疗 药物治疗治 疗 药物治疗原则：1.根据尿的细菌学培养药物敏感试验选则有效抗生素。2.无药敏结果时，选用对 革兰氏阴性杆菌 有效的药物。3.慢性肾盂肾炎在选择有肾毒性抗生素时减量应用。4.妊娠妇女应选择对胎儿无害的抗生素。5.严重感染时要联合应用抗生素。6、肾盂肾炎药选择在血、尿中浓度高的药物。治 疗 急性膀胱炎1.初诊： 复方磺胺甲噁唑片（ SMZ-TMP） 0.48g/片 2 bid甲氧苄啶片（ TMP） 0.1g bid氧氟沙星胶囊 0.2g bid环病沙星 0.25 bid不适用于：妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力下降者、复杂性尿感、上尿路感染、男性尿感。三日疗法治 疗2.复诊：（停药后 7天）清洁中段尿培养（ -） 1月后复诊 停药后症状消失 清洁中段尿培养（ +） 14d停药后症状再次出现 中段尿培养（ +） 14d-6W中段尿培养（ -）感染性尿道综合性征 非感染性尿道综合征治 疗 轻型急性肾盂肾炎口服抗菌素至少 2周，喹诺酮类首选。 较严重的急性肾盂肾炎静脉用抗菌素至患者退热 72小时后，继续口服抗生素，共治疗 2周。 重症肾盂肾炎多为复杂性肾盂肾炎应静脉联合用药 。治 疗 重症肾盂肾炎可选用下列药物1、半合成广谱青霉素： 哌拉西林针 3g q6h ivgtt2、氨基糖甙类抗生素：妥布霉素 /庆大霉素针 1.0mg/kg q8h ivgtt 3、第三代头孢菌素： 头孢曲松钠针 1g q12h ivgtt头孢哌酮钠针 2g q8h ivgtt治 疗 再发尿感 尿感治疗后， 细菌尿转阴 ，再次出现细菌尿。 复发 停药后症状再次出现，细菌种类与上次相同。通常在停药后 1个月内发生。 重新感染 停药后症状再次出现，细菌种类与上次不相同。通常在停药后 1个月后发病。占再发的 80%。治 疗 再发性尿路感染的处理 短程抗生素疗法清洁中段尿培养（ -）治疗成功说明是重新感染清洁中段尿培养（ +）根据药敏调整药物治疗失败，为复发。按药敏，选择大剂量杀菌药物治疗 6周。3天治 疗 对于常再发的尿感（平均每年发作超过 3次），应考虑长疗程低剂量抑菌疗法：复方磺胺甲噁唑片（ SMZ-TMP） 0.5甲氧苄啶片（ TMP） 50mg 氧氟沙星胶囊 0.1g 呋喃妥因 50mg治 疗 妊娠期间发生的尿感 ,积极治疗。注意药物对孕妇和胎儿的影响。阿莫西林 0.25 g8h头孢拉定 0.25 qid急性肾盂肾炎应静滴抗生素（广谱青霉素或第 3代头孢菌素）。急性膀胱炎治 疗50岁以后，氧氟沙星 0.2 bid 14天。 男性尿感50岁前，多伴有慢性细菌性前列腺炎，复方磺胺甲噁唑片 /环丙沙星 12-18周。治 疗 无症状细菌尿是否需治疗有争议： 妊娠期间发生的尿感 ,但选药需慎重。 学龄前儿童发生尿感需治疗。 尿路有复杂情况者，口服抗生素 7天，后不再治疗。继续监测 老年人发生无症状细菌尿 ,因不能长久清除菌尿、可以不治疗。 留置导尿出现无症状细菌尿，可暂不治疗。治 疗v疗效评定：见效：治疗后复查细菌尿转阴。治愈：疗程结束后细菌尿转阴，停药后 1周、 1约复查尿细菌（ -）或虽然尿细菌（），但为重新感染。治疗失败：治疗后仍有细菌尿或复发。并 发 症 大部分尿感经过上述治疗后病情恢复较理想，但重症病例要警惕并发症的出现。严重并发症有以下几种：v肾乳头坏死 (Renalpapillarynecrosis） ：常发生于伴糖尿病/尿路梗阻时，高热、剧烈腰痛、血尿、肾绞痛、影像学检查可证实。v肾周围脓肿： 肾包膜穿破，炎症侵犯肾周围会引起肾周围脓肿。（剧烈腰痛、患侧皮肤发红和灼烧感、肾区叩击