动脉瘤(姚芳).ppt

主讲内容 解剖结构概述病因分类 病理生理临床表现诊断检查 治疗方案护理措施手术配合 脑部的解剖结构 由外向内分为 头皮层浅筋膜帽状腱膜腱膜下疏松组织颅骨膜颅骨硬脑膜蛛网膜软脑膜 脑 脑位于颅腔内 包括大脑 间脑 小脑 中脑 脑桥 延髓等六部分 其中中脑 脑桥 延髓合称脑干 人脑的平均重量为1400克左右 新生儿脑重455克 到1岁重量可增加一倍 20到25岁达到最高重量 大脑皮质的功能定位 大量的临床观察 病理学研究和实验资料表明 大脑皮质的各区有其不同的功能 分为 1躯体运动区 位于中央前回和中央旁小叶的前部及邻近部位 主管骨骼肌的随意运动 并接受运动系统传来的深感觉2躯体感觉区 位于中央后回和中央旁小叶后部 一侧感觉区接受对侧半身体的躯体深浅感觉信息3视区 位于枕叶内侧面上 接受同侧视网膜的颞侧半和对侧视网膜鼻侧半的信息4听区 位于颞横回 接受双侧的信息 但以对侧为主5 语言区域 大脑皮质特有的区域 左侧半球为优势半球 由说话 听话 书写 阅读四个语言区 脑血管解剖 血管分类弹性动脉 大动脉 肌性动脉 中小动脉 微动脉毛细血管微静脉静脉 小 中 大 脑动脉组织学特点 脑动脉的主干和分支均位于脑的腹侧面 然后再绕到背侧面脑动脉分为皮层支 中央支 二者间吻合甚少 皮层支间吻合丰富 中央支间较前者差脑动脉为肌型动脉 血管周围没有支持组织脑动脉内膜有丰富的内弹力膜 中 外膜薄 没有外弹力膜 脑动脉几乎无搏动脑实质内外动脉均有神经纤维分布 脑动脉体系 颈内动脉系统椎基底动脉系统 CTA CTA MRA k 概述 脑动脉硬化 高血压 血管炎与动脉瘤的发生密切相关 颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出 在脑血管意外中 仅次于脑血栓和高血压脑出血 位居第三 本病好发于40一60岁中老年人 青少年少见 第一次出血后死亡率高达35 再出血死亡率则高达50 自从有了神经介入 脑动脉瘤的救治进入了迅速 微创 安全 有效的革命性阶段 使该病的致死致残率大为降低 脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处 颅内动脉瘤的好发部位 前循环 85 大脑前动脉 30 颈内动脉 30 大脑中脉 25 后循环 15 大脑后动脉 2 基底动脉 10 椎动脉 3 病因 1先天性动脉瘤 最为常见 占80 90 颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏 主要由于动脉管壁中层缺少弹力纤维 平滑肌较少及血流动力学方面可使动脉瘤形成 2 动脉硬化性动脉瘤 占10 18 常发生于40 60岁年龄段 主要由于动脉壁有粥样硬化破坏动脉壁的内弹力层和中层 动脉瘤多呈梭形扩张 3 感染性动脉瘤 占0 5 2 0 由于细菌栓子经血液播散停留在脑动脉终末支或动脉分叉部 动脉周围炎性病灶如颅骨感染 脑脓肿 脑膜炎等可侵蚀动脉壁形成感染性动脉瘤 4 外伤性动脉瘤 占0 5 是颅脑损伤 手术创伤等直接伤及动脉管壁形成假性或真性动脉瘤 Willis环 脑底动脉环 连接大脑半球前循环及椎 基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧支循环最充分的供血来源组成 前交通动脉 AcoA 双侧大脑前动脉近侧段 颈内动脉分叉部 双侧后交通动脉 PcoA 基底动脉顶端 双侧大脑后动脉近侧段 Willis环 在颅底面蝶鞍上方的脚间池内 下视丘及第三脑室下方 围绕垂体柄和乳头体 视神经及动眼神经上方 在视束下方通过 在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合 Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整 完整Willis环 1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端 按病因分类 先天性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 按形态分类 囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型 按形态和大小分类 形态 大致分为囊状 球形 葫芦形 漏斗形 梭形及壁间动脉瘤 大小 按直径大小分为四类小动脉瘤 小于0 5cm一般动脉瘤 大于0 5cm小于1 5cm大型动脉瘤 大于1 5cm小于2 5cm巨大动脉瘤 大于2 5cm 按部位分型 Willis环前循环动脉瘤颈内动脉 大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉 病理生理 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜 缺乏中层平滑肌组织 弹性纤维断裂或消失 瘤壁内有炎性细胞浸润 电镜下可见瘤壁弹力板消失 巨大动脉瘤内常有血栓形成 甚至钙化 直栓分层呈 洋葱 状 动脉瘤为囊性 呈球形或浆果状 外观紫红色 瘤壁极薄 术中可见瘤内的血流旋涡 瘤顶部更为薄弱 98 的动脉瘤出血位于瘤顶 破裂的动脉瘤周围被血肿包裹 瘤顶破口处与周围组织粘连 脑动脉瘤的临床表现 颅内动脉瘤最常见的症状为单纯性蛛网膜下腔出血 动脉瘤破裂可引蛛网膜下腔出血或脑内血肿 表现为突然剧烈头痛 恶心 呕吐及精神症状 查体可见偏瘫 脑神经障碍和脑膜刺激征 腰穿可见脑脊液为血性 由于动脉瘤部位不同可发生硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 还可使颅内压增高 严重者可发生脑疝 在动脉瘤未破裂之前 绝大多数患者无临床症状 个别可因体积较大 压迫相邻神经与脑组织产生相应的症状和体征 1 动眼神经麻痹2 偏头痛3 单侧眼球突出4 视野缺损等 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管痉挛严重脑血管痉挛可造成脑缺血 如脑梗塞 蛛网膜下腔出血的临床表现 1 头痛与呕吐 突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身冷汗 如头痛局限某处有定位意义 如前头痛提示小脑幕上和大脑半球 单侧痛 后头痛表示后颅凹病变 2 意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 危重者可有谵妄 不同程度的意识不清及至昏迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 3 脑膜刺激征 青壮年病人多见且明显 伴有颈背部痛 老年患者 出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征 4 其它临床症状 如低热 腰背腿痛等 亦可见轻偏瘫 视力障碍 第 等颅神经麻痹 视网膜片状出血和视乳头水肿等 此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等 5 腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液 一般持续6 30天消失 颅内高压的定义 颅内压是颅腔内容物对颅壁所产生的压力 正常成人侧卧位蛛网膜下腔压力5 15mmHg 1kpa 7 5mmHg 颅内高压即颅内压高于正常 颅内高压的症状 颅内压增高三主征 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 1 颅内压增高所致头痛特点常是持续性发作 阵发性加剧 头痛原因可能是由于脑膜 血管或神经受牵扯或挤压 2 呕吐常出现于头痛剧烈时 典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐 但并不多见 呕吐是因为迷走神经核团或其神经受到刺激引起 3 视乳头水肿是颅内压增高的重要体征 是由于颅内高压影响眼底静脉回流之故 持续视乳头水肿 可导致视神经萎缩 造成不可恢复的失明 因此 早期及时处理颅高压对保护视力很重要 甘露醇的作用及副作用 组织脱水作用 提高血浆渗透压 导致组织内 包括眼 脑 脑脊液等 水分进入血管内 从而减轻组织水肿 降低眼内压 颅内压和脑脊液容量及其压力 利尿作用 临床应用 1 脑水肿 颅内高压2 青光眼3 大面积烧伤引起的水肿4 预防和治疗肾功能衰竭5 术前肠道准备副作用1 水和电解质紊乱最为常见 快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚 血容量迅速大量增多 尤其是急 慢性肾功能衰竭时 导致心力衰竭 尤其有心功能损害时 稀释性低钠血症 偶可致高钾血症 不适当的过度利尿导致血容量减少 加重少尿 大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水 并可引起中枢神经系统症状 2 寒战 发热 3 排尿困难 4 血栓性静脉炎 5 甘露醇外渗可致组织水肿 皮肤坏死 6 过敏引起皮疹 荨麻疹 呼吸困难 过敏性休克 7 头晕 视力模糊 8 高渗引起口渴 9 渗透性肾病 或称甘露醇肾病 主要见于大剂量快速静脉滴注时 甘露醇使用的注意事项 1 除作肠道准备用 均应静脉内给药 2 甘露醇遇冷易结晶 故应用前应仔细检查 如有结晶 可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用 当甘露醇浓度高于15 时 应使用有过滤器的输液器 3 根据病情选择合适的浓度 避免不必要地使用高浓度和大剂量 4 使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会 5 用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时 应合用碳酸氢钠以碱化尿液 6 下列情况慎用 明显心肺功能损害者 因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭 高钾血症或低钠血症 低血容量 应用后可因利尿而加重病情 或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖 严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚 引起血容量明显增加 加重心脏负荷 诱发或加重心力衰竭 对甘露醇不能耐受者 7 给大剂量甘露醇不出现利尿反应 可使血浆渗透浓度显著升高 故应警惕血高渗发生 8 随访检查 血压 肾功能 血电解质浓度 尤其是Na 和K 尿量 诊断检查 1 确定有无蛛网膜下腔出血 出血急性期 CT确诊SAH阳性串极高 安全迅速可靠 出血一周后 CT叮不易诊断 腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血 故一般不再作为确诊SAH的首选 2 因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环 直径小于1 0C的动脉瘤 CT不易查出 直径大于1 0cm 注射对比剂后 CT扫描可检出 MRI忧于CT 动脉瘤内可见流空 MRA可提示不同部位动脉瘤 常用于颅内动脉瘤筛选 三维CT 3D CT 从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系 为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料 3 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法 对判明动脉瘤的准确位置 形态 内径 数目 血管痉挛和确定手术方案都十分重要 DSA更为清晰 经股动脉插管全脑血管造影 可避免遗漏多发动脉瘤 病情在三级以下 脑血管造影应及早进行 三级和三级以上病人可待病情稳定后 再行造影检查 及早造影明确诊断 尽快手术夹闭动脉瘤 可以防止动脉瘤再次破裂出血 首次造影阴性 可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影 高度怀疑动脉瘤者 应在3个月后重复造影 确证颅内动脉瘤的必须检查 CT表现 平扫一般为圆形 葫芦形或条形稍高密度影 动脉瘤壁有钙化时 CT易于显示 增强扫描 多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形 边缘清晰 有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化 表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环 动脉瘤内部分血栓形成 CT平扫示代表血栓形成的环形 半弧形的等密度或环形钙化病灶内有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影 增强扫描 病灶内原稍高密度影明显强化 而原等密度区强化不明显 动脉瘤完全由血栓充填时 病灶中心呈等密度 边缘为高密度或钙化环 增强扫描 中心不强化 周边由于动脉瘤壁富含微血管而发生环状强化 但血栓急性期 新鲜血块在CT平扫可表现为高密度 动脉瘤破裂出血后 CT较难显示动脉瘤体 但CT可根据出血的部位 范围 大致确定动脉瘤破裂的部位 亦可显示其相关的并发症 如脑梗死 脑水肿 脑积水及脑疝 MR表现 动脉瘤瘤腔内的血流呈 涡流 现象 在MRI上表现为无信号或低信号 但若动脉瘤腔内部分形成血栓 则信号改变就变得复杂化了 血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号 若含有含铁血黄素则表现无或低信号 残留的瘤腔仍有流空效应 表现无或低信号 动脉瘤周边可有出血和水肿 MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤 脑血管造影术 1禁忌症 a严重出血倾向者b严重动脉硬化及高血压患者c严重肝肾心肺功能障碍者d穿刺部位有感染者e对照影剂及麻醉剂过敏者f患者一般情况极差者2术前准备 a血常规 出凝血时间和凝血功能 心电图 胸片b双侧腹股沟区备皮 及股动脉搏动情况c术前禁食6he术前半小时 鲁米那肌注 3操作步骤 1 按无菌手术操作 戴帽子 口罩 刷手后穿无菌手术衣2 常规消毒铺巾 局麻下行股动脉穿刺3 经导管鞘插入造影导管 在透视下分别送入左右颈内外动脉和椎动脉 注入少量造影剂证实导管头端所在的位置4 将导管连接在高压注射器上进行造影和摄片4并发症 1 穿刺和插管所致的并发症a穿刺部位血肿b穿刺部位动静脉痉挛c 颅内血管痉挛d假动脉瘤和动静脉瘘e导管折断于动脉内f动脉粥样硬化斑脱落栓塞 g血栓形成2 造影剂所致的并发症A造影剂过敏b造影剂过量或浓度过高致癫痫发作 脑水肿 急性肾功能衰竭3 神经系统A癫痫B暂时性运动 感觉障碍C颅内动脉瘤或血管畸形破裂出血 准备手术 穿刺步骤 常规脑血管造影的导管 导丝 导管结构剖析 动脉瘤的并发症 1 脑血管痉挛2 动脉瘤破裂出血3 颅内压增高 脑血管痉挛 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一 发生率占约30 50 发生率与出血后的临床病情呈正相关 常发生于邻近载瘤动脉主干上 大多在出血4d后发生 持续10 15d消退 罂粟碱的使用 动脉瘤破裂出血 颅内动脉瘤首次破裂出血后 有18 30 发生再出血 死亡率为20 50 为防止再出血 对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗 对病情较重者 需对动脉瘤加以保护 抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法 在首次出血后2周左右 患者病情好转后又突然加重 出现剧烈头痛 昏迷 脑膜刺激征 腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT MRI检查脑池 脑室 蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据 颅内压增高 颅内动脉瘤不是占位性病变 一般不会引起颅内压增高 有下列情况时亦可引起颅内压增高 1 巨大动脉瘤 且其部位足以导致脑脊液通路阻塞 2 动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿 3 反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时 4 由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时 当患者有颅内压增高症状时 应进一步查明上述情况 5 颅内动脉瘤破裂出血后 如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水 患者出现急性颅内压增高症状 也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一 应行急诊脑CT或MRI检查 以尽早明确诊断 治疗 手术治疗血管内栓塞术非手术治疗 目的 防止或减少动脉瘤出血的机会 保证正常的脑血液循环 尽可能不发生脑缺血性神经功能障碍 手术方式 分直接手术与间接手术两类 直接手术 指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理 如动脉瘤颈夹闭或结扎术 动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术 其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法 此法既能闭塞动脉瘤 防止破裂出血 又能保持载瘤动脉通畅 维持正常脑血液供应 是最理想的治疗方法 颅内动脉瘤术中模拟图 间接手术系指结扎颈部动脉的手术 本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤 结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况 只有患者能耐受颈内动脉闭塞 造影证实颅内侧支循环良好时 方可结扎颈动脉 否则会发生脑缺血并发症 甚至死亡 对不能耐受结扎术者 可先行颅内外动脉分流术 待其侧支循环建立后 再考虑行颈动脉结扎术 结扎分急性结扎与慢性结扎两种 前者是指在短期内 数分钟至数小时 完全阻断动脉 后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹 如Selverstone夹 在较长时间内 数天至10余天 逐渐将动脉阻断 颅内动脉瘤术前和术后DSA 血管内栓塞术 适应症 手术探查夹闭失败 患者全身情况差 不能耐受麻醉或手术 动脉瘤破裂出血后 一般情况差 手术危险性大 因动脉瘤解剖部位特殊不能手术 如海绵窦段动脉瘤 或解剖位置深 又在重要功能区 如基底动脉分叉部动脉瘤 某些特殊的动脉瘤 如瘤颈宽 瘤壁厚 硬化 巨大动脉瘤 复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤 患者不愿接受手术 手术方法在气管插管全身麻醉下行介入栓塞术 先行股动脉穿刺置入6F导管鞘 给予全身肝素化 经导管鞘在患侧颈内动脉或椎动脉置入6F导引导管 DSA显示动脉瘤并选择最佳工作角度 在路径图指引下将微导管置入动脉瘤腔内 根据瘤颈及瘤体大小选择合适的弹簧圈将动脉瘤致密填塞直至动脉瘤不再显影 支架 Stent 线圈 Coil 术前护理 1 对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项 消除其恐惧心理 对有意识障碍者 术前做好家属的心理护理 使他们了解手术的目的和意义 了解术前准备的内容 以达到配合好手术的目的 2 保持患者绝对卧床 避免一切外来的刺激 防止因躁动不安而使血压升高 增加再出血的可能 随时观察生命体征及意识变化 及早发现出血情况 3 给予合理饮食 勿食用易导致便秘的食物 必要时给予缓泻剂 保持大便通畅 保持室内通风适宜 防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽 以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂 4 对于伴有癫痫者注意保证其安全 防止发作时受伤 保持呼吸道通畅 给予吸氧 并记录其抽搐时间 按医嘱给予抗癫痫药 5 对尿失禁患者留置导尿管 并做好护理 术后护理 1 一般护理 抬高床头15 30 以利静脉回流 减轻脑水肿 降低颅内压 术后绝对卧床2天 限制体力活动3 4周 以防弹簧栓子移位 给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩 以防止下肢静脉血栓形成 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 吸尽分泌物 定时翻身 拍背 以利痰液排出 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 保持大便通畅 做好口腔皮肤护理 按时翻身 按摩受压部位 留置导尿管者应保持其通畅 按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒 防止并发症发生 2 病情观察 观察生命体征 尽量使血压维持在一个稳定水平 避免一切可以引起颅内压增高的因素 如情绪激动 精神紧张 剧烈运动 用力排便或咳嗽等 注意观察病人瞳孔的大小 对光反射情况 动态观察意识的变化 防止脑疝发生 并做好记录 4 癫痫的护理 减少刺激 防止癫痫发作 安装好床档 备好抢救用药 防止意外发生 尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小 5 介入栓塞治疗并发症的预防及护理 术后予尼莫通2周 以防止TIA的发生 并注意观察血压的变化 注意观察肢体活动 感觉情况及神经功能缺失症状 以便发现弹簧栓子位置不当 如有异常立即报告医生 以便及时处理 非手术治疗 具体措施 患者应绝对卧床休息 头部可稍抬高 严密观察患者血压 脉搏 体温 呼吸 瞳孔及意识的变化 加强护理 预防各种并发症 用导泻剂防止便秘 有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行 血压过高的患者适当用降压药物 必要时给予控制性低血压 止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用 抗脑血管痉挛的治疗 防治脑积水的措施 常见护理的问题 一 潜在并发症 颅内压增高护理目标 患者病情变化及时观察 如果颅内压增高能及时处理护理措施 1 嘱病人绝对卧床休息 抬高床头15 30度2 密切观察病人的神志 瞳孔 肢体活动及生命体征 定时巡视病人并做好各项护理记录 3 嘱病人绝对卧床休息 限制活动4 遵医嘱按时使用脱水剂