规范化疼痛处理-杭州2

规范化疼痛处理Good Pain Management,北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院刘淑俊,治愈，偶然的 缓解，经常的 舒服，永远的 无名氏（十六世纪）,1990年和2015年的死亡原因,WHO 2000年,1999年全世界癌症死亡700万人占死亡人数12%发展中国家占9%，发达国家占21%,我国2000年,城市中癌症死亡居首位，农村居第二位。年死亡人数140万。,医学模式的转变,肿瘤工作的四大任务,肿瘤预防早期诊断综合治疗姑息治疗,姑息治疗的定义,“姑息医学是对那些治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理，控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视，其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。”,什么是癌痛？,他在日记中写到：“有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。”死亡日记陆幼青,除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响, 这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S. W. Mitchell, 1872,癌痛患者人数 全球：500万人 我国：100万人多数患者未能得到充分有数的治疗,2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 “消除疼痛是基本人权” （Pain Relief is a basic human right),癌 痛 治 疗 现 状,1999年两类国家的吗啡消耗量按档次分类,吗啡人均消耗量（mg/人）,我国按不同人均标准应达到的吗啡年消耗量,疼痛治疗的障碍 1,与医务人员有关的： * 对疼痛治疗重视不足。 * 缺乏疼痛治疗相关知识（评估标准、治疗方 法等）。 * 不尊重患者对疼痛的评估。 * 担心药物成瘾。 * 对麻醉性镇痛药品处方管理严格有顾虑。,疼痛治疗的障碍 2,与病人有关的： * 不能如实描述疼痛。 * 认为癌痛不可避免，不要分散医生注意力。 * 认为癌痛意味病情晚期，不愿承认。 * 担心药物成瘾。,疼痛治疗的障碍 3,与医药卫生管理部门有关的： * 对控制药品管理过严，难以适应临床 需要。 * 对上级政策不能切实执行。 * 药品价格过高，患者难以承担。,Good Pain Management,规范化疼痛处理,癌痛是需要处理的 1,癌痛处理的现状：绝大多数肿瘤临床医生重视肿瘤治疗不十分清楚癌痛规范化处理的方法对策：将“重视癌痛”列为肿瘤学的热点问题使肿瘤医生掌握“GPM”的基本知识不仅要治疗疼痛，也要关注患者的心理因素,癌痛是需要处理的 2,疼痛导致神经系统在分子、细胞、心理、社 会的失衡 免疫功能的下降、焦虑、抑郁、对病人的预后的不良影响它明显的降低患者的生活质量如：日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣,癌痛是需要处理的 3,无痛是每个患者的基本权力最大限度地提高生活质量 Quality of Life should be Maximized*躯体症状应该而且可以控制将病人的心理负担降至最低 Psychological burden should be minimized* Joranson et al. JAMA, Apr 2000,癌症疼痛的分类,直接由肿瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：肿瘤侵及骨骼、神经、空腔脏器、血管、淋巴及各排泄管道引起疼痛或梗阻。肿瘤相关症状（COX1 COX-1选择性抑制较高,扑热息痛及常用NSAID类止痛药 2,药品 半衰期 常用有效剂量 用药途径 主要不良反应 最大剂量 （h） mg/4-6小时 mg/天意施丁 25-75/12hr 口服 胃肠道反应 200麦力通 24 1g/24h（睡前服） 口服 与阿司匹林交叉过敏， 2000（萘丁美酮） 消化道反应轻微氯诺西康 3-5 8mg Bid-qid 口服 轻胃肠反应双氯芬酸钠 1-2 50mg tid 口服 胃肠不适 恶心 （钾） 25mg qd q12hr 入肛 头昏、头痛、过敏 75mg qd Bid 肌注美洛西康 20 7.5mg15mg/d 口服 消化不良、恶心、呕吐、 15 腹泻、便秘、一过性 肝功能异常、食道炎、 溃疡、白细胞减少、 皮痒、头昏、嗜睡、水肿、 肾功能轻度异常昔乐葆 8-12 200mg/24h 头疼、头晕、消化道不适 400 (赛来西布) *代表药 COX-2抑制剂抑制COX-2COX1 COX-1选择性抑制较高,止痛药物的应用(二)阿片类药物,作用机理： 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为 P物质），该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内。阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。,阿片类药物的分类临床分类：强阿片类药物如吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、 埃托菲、羟可酮。 弱阿片类药物如：可待因、二氢可待因、曲马多等。按对受体的作用分类： 激动剂：与受体结合产生吗啡样作用如芬太尼、吗啡、 可待因、海洛因、哌替啶、埃托菲。为临床常 用的镇痛药物，但后三者不用于癌症慢性疼痛。 部分激动剂：与受体结合后既表现激动又表现拮抗吗啡 样作用如烯丙吗啡、镇痛新、丁丙诺啡、布托啡 诺。临床基本不用，因可导致戒断症状。 拮抗剂：与受体结合仅拮抗吗啡样作用如纳络酮临床用于 治疗吗啡导致的呼吸抑制。,弱阿片类止痛药物简表1 药 物 半衰期 常用有效剂量 作用持续时间 给药途径 主要副作用 (h) (mg q4hq6h) (h)可待因 2.54 30起 4 口服 偶见恶心，呕可待因注射剂 30 肌注 吐，便秘，头晕氨酚待因 1#2# 口服 (对乙酰氨基酚500mg +磷酸可待因8.4mg)氨酚待因2号 1#2# 口服 (对乙酰氨基酚300mg +磷酸可待因15mg)*双氢可待因 34 3060 4-5 口服 偶见恶心呕吐， 便秘，头晕 *亦可用于重度疼痛,弱阿片类止痛药物简表2 药 物 半衰期 常用有效剂量 作用持续时间 给药途径 主要副作用 (h) (mg q4hq6h) (h)路盖克 1#2# 口服(对乙酰氨基酚500 mg +二氢可待因10 mg) 50100 肌注 眩晕，困倦曲马多 50100 4-5 口服 头晕，恶心，曲马多注射液 50100 肌注 呕吐，出汗， 嗜睡，排尿 困难，个别皮疹 血压下降强痛定 3060 口服 偶有恶心,弱阿片类止痛药物简表3,药 物 半衰期 常用有效剂量 作用持续时间 给药途径 主要副作用 (h) (mg q4hq6h) (h)*奥施康定（羟考酮控释片）即释片为 10q12h 0.4h,而控 每日增加 释片具双相 25%-50% 吸收模式， 最大80/日 12 口服 便秘， T1/2分别为 恶心，困倦 0.6h和6.9h 眩晕，呕吐， 痛痒，头痛， 口干 泰勒宁 (对乙酰氨基酚500 mg 1# 口服 羟考酮5 mg),强阿片类药物简表 1 药物 半衰期 常用有效剂量 给药途径 作用持续时间 主要副作用 (h) mg/q4hq6h (h) 盐酸吗啡 2.5 530 口服 4-5 便秘、呕吐、 恶心、嗜睡、 排尿困难、 呼吸抑制盐酸吗啡 10 肌注、皮下硫酸吗啡 1030 q12h 口服 8-12 便秘，呕吐， 恶心 控释片、 嗜睡，排尿困难(美施康定) 呼吸抑制,强阿片类药物简表 2 药物 半衰期 常用有效剂量 给药途径 作用持续时间 主要副作用 ( h) mg/q4hq6h (h) 芬太尼透皮 2550g/h 皮肤贴剂 72 与其他吗啡 类相似贴剂 但程度轻微(多瑞吉)盐酸吗啡 1030 q12h 口服 8-12 同上控释片(美菲康)美沙酮 7.5 1020/次 口服 头晕、恶心、呕吐 2次/日 胃部不适、便秘、 排尿困难,强阿片类止痛药物简表 3 药 物 半衰期 常用有效剂量 作用持续时间 给药途径 主要副作用 (h) (mg q4hq6h) (h)*奥施康定（羟考酮控释片） 即释片为 0.4h 10 q12h 控释片具双相 每日增加 吸收模式 25%-50%T1/2分别为 ， 最大80/日 12 口服 便秘，恶心， 0.6h和6.9h 眩晕， 呕吐，瘙痒 美沙酮 7.5 1020/次 口服 头晕、恶心、 呕吐、便秘、口干 2次/日 胃部不适、排尿困难头痛，,即释吗啡滴定方案：第1天固定量：即释吗啡5mg10mg q4h，疼痛不缓解或很少缓解， 于二次用药之间给予解救量盐酸吗啡2.55mg q2h. 次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。将总固定量分 6次口服（即为q4h）。次日解救量为当日总固定量的10%。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在2级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分二次量改服控缓释制剂。如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。,阿片类药物的应用,控释吗啡滴定方案： 第1天，美施康定10mg30mg q12h 次日疼痛若无/很少缓解，则依首次总量的30%50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。,阿片类药物的应用,多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)的剂量滴定：多瑞吉25g/h，同时口服即释吗啡10mg q4h2次。用多瑞吉同时如疼痛无或很少缓解，仍以即释吗啡常规止痛。72小时后计算吗啡72小时内总量，用该总量1/2。加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。对已使用过强阿片类药物的病人可用美国NCCN推荐的剂量转换公式：多瑞吉（ g/h)q12h =口服吗啡（mg/d）1/2 在多瑞吉药效出现前仍可用二次即释吗啡或一次控释吗啡。,阿片类药物的应用,阿片类药物不良反应处理(1),原则：告知患者及家属对不良反应的防治方法判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相关性初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，通过滴定方法逐渐提高剂量同时应用阿片类药物与预防不良反应药物,阿片类药物不良反应处理(2),便秘：发生率在90%以上。可伴随阿片类药物的应用而持续存在 处理： 调整生活与饮食习惯 根据便秘程度给予缓泻剂 严重时使用容积性泻药或灌肠 必要时换用其他类型止痛药,阿片类药物不良反应处理(2),恶心呕吐：多发生在用阿片类药物第一周。可在使用阿片类药物同时加用胃复安，氟哌啶醇，严重时可用恩丹西酮。嗜睡：用阿片类药物的前数日发生。可用茶，咖啡，听音乐，谈有趣话题来调节。必要时可用咖啡因治疗。尿潴留：少见。可用物理按摩，冲洗诱导法。严重时导尿，换用其它药物。,吗啡类药物戒断症状的预防,戒断症状多为医源性。当患者突然仃用阿片类药物或从口服吗啡换用多瑞吉治疗时，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状。,预防方法：如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在服用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用612小肘，再停用吗啡如需减少或仃用阿片类药物，则采用逐渐减量法， 即先减量30%。二天后再减少25%，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用两天后即可仃药,阿片类药物引起呼吸抑制的处理：纳洛酮0.4 mg溶于生理盐水10 ml中，每两分钟静脉推注0.5 ml；或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴；一旦呼吸状态稳定，则减少或仃用纳洛酮，以防纳洛酮对抗药物止痛作用而致的突发疼痛危象。,为何不宜使用杜冷丁治疗慢性癌痛？作用时间短(2.53.5 h)。镇痛强度仅为吗啡等效剂量的1/8 1/10。副作用大。代谢产物去甲杜冷丁半衰期为13 18小时，肾衰者可达34小时。体内蓄积引起神经毒性如寒战、抽搐、肌阵挛和癫痫样发作等。依从性差。反复肌注增加病人痛苦及对医务人员的依赖性。成瘾性大。,阿片类药物临床应用注意事项：出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量， 经常根据疼痛强度调整剂量。应用阿片类药物同时对药物副作用应采取预防措施。疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录。吗啡控释剂不宜捻碎使用。,辅助用药 辅助用药可用于癌痛治疗的任何一个阶段。另外它还可针对特殊疼痛产生独特的效果。但该类药物除皮质醇类外起效均晚，一般约二周后生效。一旦用药勿轻易放弃。,辅助用药简表 1 药 物 常用剂量(mg) 途 径 适应症 主要副作用皮质醇类 体重增加，胃溃疡，高血压地塞米松 1636/天 静脉冲击 脑转移 水肿，高血压，易感染，兴 脊髓压痛 奋，情绪不稳定 丛性疼痛 内脏牵扼痛 脉管阻塞胀痛 24/天 口服 改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平 300600/天 口服 神经损伤撕 头昏，困倦，视力模糊 裂痛，放电样痛 复视，平衡障碍，脊髓 烧灼痛，化疗外溢 抑制，肝损害，皮疹 致疼痛，丛性疼痛,辅助用药简表 2 药 物 常用剂量(mg) 途 径 适应症 主要副作用抗抑郁药阿米替林 2