肺癌内科治疗

肺癌内科治疗,2015.10.12,肺癌的病理类型,小细胞肺癌(SCLC) 非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞状细胞癌 腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌） 大细胞癌 腺鳞癌 对于NSCLC的腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(EGFR) 基因突变和间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 融合基因等检测。,肺癌TNM分期,非小细胞肺癌治疗原则,I 期 手术,根治性放疗 具有高危险因素的 IB 期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径 4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。 II 期 手术辅助化疗+/-放疗 1.部分新辅助化/ 放疗 2.对于完全手术切除的II期及PS评分良好的患者，推荐行铂类为基础的辅助化疗。,IIIA期手术辅助化疗+/-放疗，部分行新辅助化/放疗 推荐使用以铂类为基础的联合化疗和放疗，同步放化疗比序贯放化疗更值得推荐（1A）。 IIIA期NSCLC推荐多学科综合治疗。术后PS评分好的患者推荐行铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应进行术后辅助放疗以减少局部复发。,IIIB期姑息性放/化疗，部分新辅助化(+/-放)疗手术辅助化疗，靶向治疗 对于PS为0-1的患者，建议以铂类为基础的联合化疗，可考虑同步放化疗。 IV期姑息性放/化疗，靶向治疗 建议两药联合方案化疗，但对于IV期老年患者（70到79岁）建议使用单药化疗。,肺癌的内科治疗,一、化疗二、靶向药物治疗三、免疫治疗四、维持治疗五、姑息治疗,一、化疗,根治性化疗姑息性化疗新辅助化疗辅助化疗局部化疗 化疗应当充分考虑患者的病情、身体状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。辅助化疗一般在术后 3-4 周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。,常用化疗药物：,顺铂，卡铂，紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春碱，长春瑞滨，培美曲塞，或白蛋白结合紫杉醇。 非鳞癌：培美曲赛、多西他赛、长春瑞宾 鳞癌：吉西他滨、多西他赛、长春瑞宾,化疗方案：,一线方案： 含铂类两药：PP、TP、GP、NP 二线方案：新的化疗药物与非铂类药物的联用也是合理的选择，如果有充分的数据证实其活性和可接受范围的毒性（例如，吉西他滨/多西他赛，吉西他滨/长春瑞滨）。,化疗的原则,(1) Karnofsky 功能状态评分 2 分的患者不宜进行化疗。身体状态较差的患者（身体状态评分3-4分）不能从细胞毒性化疗中获益，无论其年龄大小。 (2) 白细胞 3.0109/L ，中性粒细胞 1.5109/L，血小板 6109/L，红细胞 21012/L，血红蛋白 8.0 g/dl 的患者原则上不宜化疗。(3) 患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。(4) 在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（4.0 版）3 级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。(5) 必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。(6) 化疗的疗效评价按照 RECIST 标准进行。 化疗2周期后评价。,二、靶向药物治疗,抗表皮生长因子 （TKI） 适用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR TKI）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者 。最常见的不良反应是皮疹和腹泻 。 药物： 第一代：吉非替尼 （易瑞沙） 厄罗替尼（特罗凯） 埃克替尼（凯美纳） 第二代：阿法替尼 第三代：AZD9291、CO-1686、HM61713均是针对EGFR-TKI耐药，尤其是T790M突变的不可逆三代新药 （未批准用于临床） 克唑替尼一线治疗ALK阳性的非鳞NSCLC，相比于培美曲塞联合顺铂或卡铂，可以将PFS提高将近4个月，ORR分别为74%vs45%，而且安全性可接受。 Ceritinib（色瑞替尼）用于ALK阳性的克唑替尼治疗后进展或无法耐受的NSCLC患者。,抗血管内皮生长因子 （VEGF） 贝乏单抗 2006年10月11日FDA批准Avastin与卡铂和紫杉醇化疗联合应用，作为未发生转移的，局部恶化，复发的或者恶化的非小细胞肺癌NSCLC一线治疗。 现中国已批准用于肺癌。值得注意的是，仅与紫杉醇联合应用时才能够延长患者的总生存期，而在与吉西他滨联合时并没有给患者带来生存获益。 恩度（重组人血管内皮抑制素） 泛靶点作用机制，在胸腔、心包腔灌注治疗方面有优势，需要长疗程应用。,化疗与靶向药物的使用,EGFR 基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用 EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用 EGFR-TKI；对于 EGFR 基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。 化疗与靶向药物的顺序 鉴于长的PFS和好的生活质量等，目前指南仍然推荐突变患者一线使用EGFR-TKI。 无论一线还是二线应用TKI，OS没有显著差异。,三、免疫治疗,机制： 肿瘤细胞可以通过其表达的PDL-1与T细胞表达的PD-1结合，从而逃脱T细胞的免疫监控。阻断PD-1- PDL-1通路，约20%的NSCLC患者获得缓解。通过抑制check Point(哨卡)阻断免疫耐受从而激活自身免疫系统来对抗恶性肿瘤。,NSCLC中免疫治疗显示其在肺癌的治疗中有非常好的前景。尤其是PD-1和PD-L1抑制剂。这些药物单独应用或联合应用，都可能改变非小细胞肺癌的临床治疗现状。 PD-1抑制剂Nivolumab治疗期间，患者的总体健康状态有提升或为稳定状态，而多西他赛治疗组，则患者的总体健康状态为稳定或有下降。 PD-1单抗nivolumab与多西他赛比较可延长鳞癌患者总生存期3. 2个月。,四、维持治疗,对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。继续维持是指在一线治疗4-6个周期后，至少使用一种一线治疗方案中的药物，而没有疾病进展。 目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌）。 对于 EGFR 基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI) 进行维持治疗。,五、姑息治疗,目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。,小细胞肺癌,局限期 SCLC 患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案或 EC 方案（足叶乙甙 +卡铂）。广泛期 SCLC 患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案、EC 方案或 IP 方案（顺铂 + 伊立替康）或 IC 方案（卡铂 +伊立替康）。,化、放疗联合。(1