宫颈癌2009级7年制

宫颈肿瘤,西安交大第一医院妇产科王月玲,宫颈上皮内瘤变,宫颈上皮内瘤变Cervical intraepithelial neoplasia CIN）是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变。多发生于2535岁转归：1.自然消退 2.癌变潜能-浸润癌,病因,HPV感染、性活跃 、性生活过早（16岁） 吸烟 性传播疾病 经济状况低下避孕药和免疫抑制剂有关,1.HPV感染。峰年2024岁 有性生活者:20%感染率； CIN： 90HPV感染,持续性感染是诱因 CIN恶变可能与高危型HPV有关（主要16，18型）、31、33、35、39、45、51、52、56、58,HPV：无包膜双链DNA病毒，由核心和 衣壳(L1、L2)组成8个开放阅读框架。E2、 E6、E7为病毒癌基因。基因整合常发生于E1-E2区域， HPV DNA整合进染色体脆弱区。 E6与p53结合、p53 的降解失活，抑制了p53诱导的细胞凋亡。E7蛋白与pRB结合导致pRB功能失活，改变了细胞生长周期的调控机制，促使细胞进入S期，诱导DNA合成，使细胞永生化。激活端粒酶活性,2.宫颈组织学的特殊性,鳞状上皮三个带 基底带 基底细胞和旁基底细胞（含EGFR、ER、PR) 中间带 浅表带 分化细胞 基底细胞 储备细胞，刺激下增生。旁基底细胞 增生活跃细胞，偶见柱分裂相。柱状上皮柱状上皮 分化良好柱状上皮下细胞 储备细胞。直接来源于柱状细胞；或基底细胞。,正常宫颈上皮的生理生理性鳞-柱交接部原始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo-column junction SCJ)移行带区形成(transformation zone),在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有鳞状上皮化生(squamous metaplasia) 来源储备细胞鳞状上皮化(squamous epithelization) 鳞状上皮,Histogenesis,A.Disorderly maturation or a lack of differentiation.B. Nuclear abnormalityC. increased mitotic activity.,临床表现,无症状阴道排液增多接触性出血检查无特异性改变,诊断,“三阶梯”诊断程序：细胞学、阴道镜、组织病理cervical scraping smear: 1-3年一次。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染色TBS分类法代替巴氏分类法。,但约20假阴性率,鳞状上皮细胞 不典型鳞状上皮细胞（ASC） 包括无明确诊断意义的不典型的鳞状上皮细胞（ASC-US）和不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞（ASC-H） 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 包括HPV感染和轻度不典型增生或CIN1 高度鳞状上皮内病变（HSIL）包括中、重度不典型增生，原位癌（或）CIN2和CIN3以及疑为癌的HSIL 鳞癌,上皮细胞异常,低度鳞状上皮内病变（LSIL）,高度鳞状上皮内病变（HSIL）,腺上皮不典型（AGC),倾向于瘤变原位腺癌（宫颈管）腺癌（宫颈管、子宫内膜、其他）,HPV检测： HC-2、杂交芯片技术用于细胞学异常分流、治疗后复发检测、疗效评估、随访阴道镜检查 （ Colposcopy）巴氏级或TBS低度鳞状上皮内病变（LSIL）以上。异常移行带：如醋酸白上皮 （Acetowhite epithelium） 血管异常（点状、镶嵌及异形）,宫颈和宫颈管活组织检查（Biopsy）确诊宫颈癌前病变最可靠 的方法。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。宫颈锥切：阴道镜未见到病灶边界、主要病灶位于颈管内、 LSIL但活检阴性、ECC异常或疑颈管癌,处理,高危型HPV感染、细胞学阴性：6个月复查细胞学、一年复查细胞学及HPVASC-US、ASC-H及AGC：阴道镜检查及活检或AGC子宫内膜活检,CIN I级60-85%自然消退，刮片检查及高危型HPV-DNA检测，6-12个月一次，持续两年，物理治疗或诊断性锥切CIN级阴道镜满意：选用电熨、激光、冷凝 阴道镜不 满意：宫颈锥切术进行治疗。LEEP首选CIN级无生育要求，可行子宫全切术。,第二节 宫颈癌,overview,cervical cancer ：是最常见的妇科恶性肿瘤之一。incidence rate：明显的地区差异。 age distribution ： 原位癌：30-35岁 侵润癌：50-55岁。发病的年轻化趋势.Prognosi：细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。死亡率也随之不断下降。,Etiology -1,与早婚、早育、多产、多育、性生活紊乱、 经济状况、种族和地理环境等因素有关。高危性伴侣：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女，易患宫颈癌。,virus：人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒型、人巨细胞病毒等可能与宫颈癌发病有关系。other：避孕药、吸烟等。宫颈癌发病可能是多种因素综合引起的，至于各因素间有无协同或对抗作用，尚待进一步研究。,Etiology-2,Histogenesis and progres-1,正常宫颈上皮的生理生理性鳞-柱交接部原始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo-column junction SCJ)移行带区形成(transformation zone) 在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有鳞状上皮化生(squamous metaplasia) 来源储备细胞鳞状上皮化(squamous epithelization) 鳞状上皮,CIN I级：60%-消退，30%-持续存在，10%- CIN级 CIN级、级：20%发展为原位癌，5%发展为侵润癌 各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多；级别越低，自然退缩机会越多。,Histogenesis and progres-2,Histogenesis and progres-3,宫颈浸润癌的形成1宫颈上皮内瘤样病变宫颈不典型增生 （ CIN） 宫颈原位癌（ carcinoma in situ）2.宫颈侵润癌,Histogenesis and progres-4,病理（pathology),宫颈浸润癌(invasive carcinoma of cervix）,(1)鳞状细胞癌(squamous carcinoma)巨检: 外生型 内生型 溃疡型 颈管型显微镜检: 微小浸润癌 宫颈浸润癌(2)腺癌(adenocarcinoma)占1520。巨检:显微镜检: 粘液腺癌 宫颈恶性腺瘤（微偏腺癌MDC) 鳞腺癌：35,宫颈癌类型(巨检) (1)外生型 (2)内生型 (3)溃疡型 (4)颈管型,directly spread:最常见。外生型常向阴道壁蔓延，宫颈管内的病灶扩张宫颈管并向上累及宫腔。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，甚至延伸到骨盆壁，晚期可引起输尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，甚至造成生殖道瘘。,转移途径 metastasis Pathway,淋巴转移 (lymphatic metastasis) 宫颈癌淋巴结转移分为一级组及二级组。一级组包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。二级组包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。血行转移(hematogenous metastasis ) 很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。,宫颈癌的临床分期(FIGO，1995),宫颈癌临床分期示意图,临床表现 Clinical manifestation,symptom 早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别。患者一旦出现症状，主要表现为： (1)阴道流血( vaginal bleeding,) intermenstrual bleeding or menometrorrhagia (2)阴道排液(vaginal discharge ) (3)晚期癌的症状: pelvic pain. back pain, and leg swelling are manifestations of late-stage disease.,体征 Physical sign 宫颈上皮内瘤样、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。宫颈浸润癌外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则触之易出血。,内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆有灰褐色坏死组织，恶臭。癌灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查扪及两侧增厚，结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。,体征 Physical sign,诊断diagnosis-1,根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能. cervical scraping smear: 普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染色。TBS分类法代替巴氏分类法碘试验 Iodine test,阴道镜检查 （ Colposcopy）宫颈和宫颈管活组织检查（Biopsy）确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠 的方法。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。宫颈锥切术 （conization of cervix） 确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。,诊断diagnosis-2,鉴别诊断differential diagnosis,宫颈糜烂（cervical erosion）或 息肉（ployp ）。宫颈结核（Cervical TB）：宫颈活检 宫颈乳头状瘤（papilloma）为良性病变，多见于妊娠期。子宫内膜异位症（endometriosis）子宫内膜癌转移（metastasis）,处理（treatment）,根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。,宫颈浸润癌 (1)手术治疗： Ia1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。 Ia2期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。 Ib-a期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。,处理（treatment）,(2)放射治疗:b晚期、期患者；不能耐受手术患者。(3)手术及放射综合治疗：宫颈较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。(4)化疗：主要用于晚期或复发转移的患者，近年用于降低临床期别和放疗增敏。,预防,普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治。积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。,预后prognoses,与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后好。晚期病例的主要死因有 尿毒症(uremia) 出血(bleeding