骨骼肌肉评估记录方法

骨骼肌肉评估记录 讨论稿 骨骼肌肉评估记录 讨论稿 一 评估内容一 评估内容 模版模版 主观评定主观评定 主要问题 目标 计划主要问题 目标 计划 加重因素加重因素 缓解因素缓解因素 24小时模式小时模式 现病史现病史 既往史既往史 社会因素社会因素特殊问题特殊问题 客观检查客观检查 视诊视诊 关节活动 含单次及重复及必要时选择的检查 关节活动 含单次及重复及必要时选择的检查 神经肌肉检查 含肌力 张力 感觉 反射 长度 运动协调性等 神经肌肉检查 含肌力 张力 感觉 反射 长度 运动协调性等 触诊触诊 特殊检查 为了鉴别或确认重要信息 特殊检查 为了鉴别或确认重要信息 二 书写要求二 书写要求 1 Body Chart 人体图的书写规范 人体图的书写规范 人体图的书写目的在于全貌的了解此阶段 episode 患者的症状 对于症状的描写 需要具备以下对于症状的描写 需要具备以下 5 个要素 部位 可在人体图上标记 必个要素 部位 可在人体图上标记 必 要时文字注明 要时文字注明 性质 程度 深浅 间歇 性质 程度 深浅 间歇 持续 持续是指持续 持续是指 24 小时不间断 小时不间断 2 加重和缓解因素加重和缓解因素 目的 通过对影响因素的分析 了解这些因素 主要为物理因素 Mechanical factors 对症状和功能的影响 并鉴别是否同时受到化学因素 chemical factors 的影响 此部分主要包括坐 sitting 弓腰坐 slouched sitting 伸直坐 erect sitting 站立 standing 伸直站立 erect standing 弓腰站 slouched standing 站起 Rising 行走 walking 弯腰 bending 上楼 go upstairs 下楼 go downstairs 下蹲 squating 关节运动 joint movement 等 如为四肢关节 则主要包括相应的运动 如上肢应包括 屈 伸 外展 内收 推 投掷等 下肢应包括 屈 伸 外展 内收 上楼 下楼 下蹲 站起 Rising 跑 跳等 书写的要素包括 某一运动或体位书写的要素包括 某一运动或体位 多长时间多长时间 加重或缓解到什么程度 加重或缓解到什么程度 3 24 小时模式 小时模式 24 hour pattern 目的 了解时间周期对于症状和功能的影响 在时间周期中 可因为不同 时间的运动状况 身体状态 环境变化等不同而作用于机体 书写要求 症状书写要求 症状 1 早上 早上 晚上晚上 夜间夜间 4 现病史与既往史现病史与既往史 目的 了解疾病发生的过程已经在此过程中 某些因素对疾病转归变化的 影响 通常需要了解以下的信息 疼痛最初发生的时间 原因 部位 既往发作的次数 0 1 5 6 10 10 本次发作的时间 原因 部位 既往的治疗即结果 现在并存的疾病和治疗情况 曾经的基本 损伤和治疗情况 5 特殊问题特殊问题 目的 在于筛查患者的健康情况 经常问及的问题包括 基本健康状况 General health 好 一般 差 大小便功能 正常 异常 步态 正常 异常 是否有影像学资料 结果 近期手术 损伤 夜间疼痛 night pain 原因不明体重骤减 unexplained weight loss 6 视诊视诊 姿势 posture 坐姿 good fair poor 站姿 脊柱曲度 侧方移位 lateral shift 姿势矫正 好转 加重 没有作用 better worse no effect 其他 神经损伤 运动缺失 Motor Deficit 感觉缺失 Sensory Deficit 反射 Reflexes 脑膜刺激征 dural signs 7 关节活动 关节活动 ROM or Movement Loss 包括标准运动和需要时的运动检查 standard movement and when applicable tests 记录时 关节 运动 角度 末端感觉或过程感觉 如痛弧 例如 shoulder F P 3 10 表示 肩关节屈曲关节活动度正常 但是会 诱发 3 10 疼痛 再如 lumbar F in standing touch ankle P1 3 10 P2 4 10 表示前屈可触及踝关节 会诱发疼痛点 1 的 3 10 疼痛 疼痛 点 2 的 4 10 疼痛 需要时的运动 常常是标准运动不能很好引出反应或进行判断时需要进行 的检查 例如腰检查的象限检查 quadrant tests 复合运动 compounded movement 末端持续 重复 末端加压 在 Mckenzie 技术中 重复运动是一种重要的检查方式 8 肌肉检查肌肉检查 主要包括肌肉的力量 张力 长度和外观 9 神经检查神经检查 主要包括肌力 张力 神经张力 感觉 反射 运动控制与协调等 10 其他筛查与特殊检查其他筛查与特殊检查 screen tests and special tests 为了鉴别或者筛查进行 同关节 肌肉和神经的检查 亦可包括一些内外 科的检查 11 触诊触诊 Palpation 部位 患者反应 治疗师触及的感觉 记录说明 记录原则力求简洁明了 1 适当使用英文缩写 min 分钟 h 小时 2 表示加剧 表示缓解 表示导致 表示正常 例 坐 30min 腰 部疼痛 后伸 腰部疼痛 3 关节活动度记录需注明 角度和 末端 感觉 例 肩关节前屈 P 3 10 表示 屈曲关节活动度正常 但是会诱发 3 10 疼痛 2 3F P 8 10 表示 屈曲关节活动度为正常的 2 3 并诱发 8 10 的疼痛 2 3F 表示 屈曲关节活动为正常的 2 3 但无疼痛 表示关节活动度正常 无疼痛诱发 腰部前屈 P 3 10 表示 腰椎关节活动度正常 但是会诱发 3 10 疼痛 P1 3 10 P2 4 10 表示腰椎关节活动度正常 但是会诱发疼痛点 1 的 3 10 疼痛 疼痛点 2 的 4 10 疼痛 中指指尖距髌骨上缘 2cm P1 3 10 表示患者可前屈至中指指尖距髌骨上缘 2cm 此动作会诱发痛点 1 的 3 10 的疼痛 4 肌力的记录 需注明 肌力和 或 感觉 表示肌力正常 病人无异常感觉 P 3 10 表示肌力正常 病人有 3 10 疼痛 4 5 表示肌力为 4 级 病人无异常感觉 4 5 P 3 10 表示肌力为 4 级 病人有 3 10 痛疼 5 表格所有内容不要求在首次评估时全部完成 根据患者临床特点有针 对性的完成 12 主要问题主要问题 main problem 在本系统规范中 主要问题不同于主诉 chief complaint 主要问题 main problems 主要体现治疗师层面的问题 例如 肩关节后 前向僵硬 足侧滑动僵硬 或者腰后向的 derangement posterior derangement 或者静态站立平衡降低 或者股四头肌内侧头肌力降低 启动延迟等 13 治疗目标治疗目标 目标的书写需要分为几个层次 整体层面 具体层面 目标需要与主要问 题对应 比如主要问题为腰腿痛 L4 右侧脊旁 PA 僵硬 那么治疗目标应为缓解腰 腿痛 改善僵硬 当主要问题为 时 可以增加 明确 14 治疗计划治疗计划 治疗计划应根据目标的几个层次来进行书写 比如 患者的问题为 腰腿 痛 L4 右侧脊旁 PA 僵硬 则治疗计划可以书写为 L4 右侧脊旁 PA 松动 d 15 治疗日程记录治疗日程记录 时间时间 Date 物理治疗记录物理治疗记录 Physiotherapist NotesPT 记录要求 按照 SOAP 的框架进行书写 书写要求简明扼要 基于前面的 完整记录 S 常常只需要写主诉的症状或问题 O 只需要书写体格检查中 的重要阳性和阴性体征及变化 常见英文缩写 C TCervico thoracic DFdorsiflexion EVEversion FISFlex in standing EISExtension in standing FILFlex in lying EILExtension in lying SGISSide glide in standing GHGlenohumeral HAbHip abduction HadHip adduction HEHip extension HFHip flexion IMTIntermetatarsal INInversion KEKnee extension KFKnee flexion Lat flexlateral flexion LRLateral rotation LSlongsitting NFNeck flexion PFPlantar flexion PKBProne knee bend PNFPassive neck flexion RadRadial RepRepeated SKBSlump knee bend slislider SLRStra