产科弥散性血管内凝血DIC

产科弥散性血管内 凝血（DIC）,凝血及抗凝的过程,凝血-可溶性纤维蛋白原不溶性纤维蛋白凝血的三阶段：凝血活素形成凝血酶形成纤维蛋白形成,血浆凝血因子,I 纤维蛋白原 形成凝胶II凝血酶原 蛋白酶III组织凝血活酶 辅因子IV Ca+ 辅因子V 易变因子，血浆加速球蛋白AC 辅因子VI 血浆加速球蛋白A，活化V因子 辅因子VII稳定因子血清凝血酶转变加速素 蛋白酶,血浆凝血因子,VIII 抗血友病A抗血友病A 辅因子IX 血浆凝血活酶成分乙型 血友病抗血友病球蛋白A 蛋白酶X Stuart自促凝血酶原III 蛋白酶XI凝血活酶前质抗血友病蛋白C 蛋白酶XII接触因子 蛋白酶XIII 纤维蛋白稳定因子 形成桥键,血凝过程,组织系统（外） 血液系统（内）促凝物组织因子 血管损伤表面接触作用+Ca+凝血因子V VII X 血小板凝聚，激活 凝集因子+Ca离子 第一阶段 活动的凝血活素复合体 第二阶段 凝血酶原凝血酶 第三阶段 纤维蛋白原纤维蛋白,抗凝血-纤维蛋白溶解系统,抗凝血活酶抗凝血酶纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原的激活物-有活性的纤维蛋白溶酶正常情况：凝血系统与纤维蛋白溶酶系统处于动态平衡,妊娠期的特点,凝血功能除XI XIII因子凝血因子均纤维蛋白原增加50%，高凝状态胎盘、胎膜、羊水含有凝血活酶入血促凝纤溶系统功能相对：抗凝血酶III及纤维蛋白溶解功能FDP,DIC 的诱因,感染：损伤组织激活凝血因子休克晚期：血管内皮受损，Pt黏附，破坏免疫病：免疫复合物Pt积聚大量凝血物质进入循环,产科DIC -原因 1,感染性流产：内毒素=血管内皮受损-Pt积聚-组织坏死释放凝血活酶死胎、过期流产：4周25%发生低纤维蛋白血症胎盘早剥：小A痉挛-蜕膜缺血、氧坏死-释放凝血活素=胎盘后血肿-消耗纤维蛋白原,产科DIC -原因 2,羊水栓塞：触发内、外源凝血系统，促使Pt聚集破坏-促凝 羊水含有纤溶激活酶-激活纤溶系统，使纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶解FDP 血液从高凝低凝高溶出血,产科DIC-原因 3,休克：微循环淤血，血流慢RBC集聚 缺血、氧-血管内皮损伤，激活内源性凝血系统，组织损伤-激活外源凝血系统重度PIH：缺氧-内皮损伤PGI2 TXA2Pt聚集，但纤维蛋白原不低为微循环溶血,诊断-临床表现1,出血，持续不凝以子宫为主的全身出血休克：与出血量不符，发生早，不易纠正，微循环为微血栓所阻塞，组织灌注停，细胞坏死休克，微循环被血块堵，血液经AV短路回V，可有正常A压，而组织灌注不足,诊断：临床表现 2,脏器栓塞：微血栓堵塞，肾-功能不全，血尿，少尿或无尿。心脏-急性心功能不全，心律失常，心源性休克。肺-水肿，出血，呼吸困难。脑-瞻妄，惊厥，昏迷。肾上腺-皮质坏死、出血。脑垂体-席汉综合征,诊断-临床表现 3,急性：大量促凝物进入，凝集因子迅速消耗，见于AFE，胎盘早剥，急性脂肪肝慢性：死胎、过期妊娠等凝血因子消耗慢，症状较轻,诊断-实验室检查1,Pt计数进行性下降16秒（正常13秒）优球蛋白溶解时间40-80g/ml,诊断-实验室检查 3,三项筛选试验：血小板计数15万凝血酶原时间15秒纤维蛋白原1.6g/L,诊断-实验室检查 4,全血凝块实验：2-5ml血入试管 血凝时间 纤维蛋白原g/L 1.5 6分 1-1.5 30分 1纤维蛋白溶解时间：正常人血2mL加2ml病人血，30-40分正常人血凝块破碎为+,治疗 1,1去处病因2改善微循环：1）补充血容量-全血，中分子右旋糖酐，复方乳酸钠液2）纠正酸中毒及电解质紊乱,治疗 2,3肝素的应用适应症-诊断明确，高凝状态早用1）Pt15109/L，有出血倾向2）高凝血压下降3）克与失血不成比例4）Pt、凝血因子纤维蛋白原迅速下降5）凝血因子消耗出血,治疗3,肝素使用的禁忌症：1）明显的出血倾向2）TB、溃疡，有出血倾向的肝、脑病3）有大出血创面，未完善止血4）已为纤溶亢进阶段,肝素- 在产科并发症,胎盘早剥：一般不用肝素死胎：死胎排出前用肝素感染性流产：不用休克：酸中毒时使用羊水栓塞：早期可用,肝素：,用量：0.5-1mg/kg,iv,4-6h,200mg/24h25-50mg+glucose 100ml静脉快点副作用：出血，因肝素与血小板结合并抑制其功能。肝素与血浆蛋白结合降低与凝血酶III的结合,肝素,出血的对抗：鱼精蛋白 1mg对抗1mg肝素疗效观察：血小板计数的动态检测,治疗4,4抗血小板积聚的药物右旋糖酐：降低Pt及RBC的黏附及凝聚，500-1000ml潘生丁：抗Pt凝聚，200-400mg/d阿司匹林：减少血栓素形成，60-80mg/d,治疗5,5补充凝集因子新鲜血，新鲜冰冻血浆纤维蛋白原：1.25-1g/L时，每2g可提高纤维蛋白原1g凝血酶原：400单位血小板：一单位提高Pt7500冷沉淀物：一单位增加纤维蛋白原100mg,治疗6,6 抗纤溶药物：DIC晚期，优球蛋白溶解120分抑肽酶：蛋白水解酶的抑制剂首