神经内科教学查房模板.docx

郑州大学第一附属医院神经内三科教学查房记录科室（病区）神经内三科时间2017年6月05日地点神经内三科记录人陈*教学对象神经内三科全体规培生、研究生、进修生及实习生主管医师刘*主治医师主查医师刘*主治医师主管规培医师陈*主管实习生无经治医师刘*主治医师责任护士唐*其他医师*主治医师、*副主任医师、荣*住院医师等查房题目面神经炎病例汇报（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等）患者冉*，男，34岁，以“突发口角歪斜1天”为主诉入院。1天前无明显诱因突发口角向左侧歪斜，饮水时右侧口角漏水，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧面部感觉减退，无意识障碍，无头痛头晕，无言语不清，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁，为进一步诊治来我院，门诊以“口角歪斜查因”为初步诊断收入院。入院查体：意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。辅助检查：我院面肌肌电图：右面神经颞支（额肌记录）、颧支（眼轮匝肌记录）、下颌缘支（口轮匝肌记录）、周围运动传导潜伏期、波幅未见明显异常。建议定期复查，请结合临床。初步诊断：口角歪斜查因治疗方案：营养神经、改善循环、抗血小板、降脂及激素应用。住院后治疗效果：周围性面瘫较前加重，查体右侧额纹消失，右眼闭眼不全，双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。主查医师点评（对规培医师病例情况汇报进行简评，是否完整，补充规培医师汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题）病例汇报情况基本完整，本病例中患者主要表现1天前突发口角向左侧歪斜，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。入院后给予营养神经治疗及激素应用，现病情继续进展，继续激素应用，可考虑配合康复治疗。 规培医师体格检查检查者站立于患者右侧，首先进行了基础生命体征的检查，然后进行神经系统体检。意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。 主查医师点评（观察规培医师是否发现阳性体征，予以评价，针对规培医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）1. 人文关怀到位，但沟通语言不够专业。2.查体手法正确，但查体部位不够全面，未注意神经系统鉴别查体，如肢体运动、感觉查体等。规培医师发言（归纳病例特点，提出本病例诊断、鉴别诊断的要点、诊疗原则）青年男性患者，既往脑梗塞病史，此次以“突发口角歪斜1天”为主诉入院，查体周围性面瘫，应与吉兰巴雷综合征、耳源性面神经麻痹等疾病鉴别，诊疗原则为改善局部血液循环、减轻面神经水肿、缓解神经受压、促进神经功能恢复等。主查医师点评（进一步的点评，阐述查房疾病相关内容及该临床病例的诊治思维过程，以问题为中心的方式进行讨论及讲解）根据该患者的查体、临床表现以及检查结果，面神经炎诊断明确，早起病情继续进展，症状逐渐加重，继续改善循环、营养神经治疗及激素应用1周，改为口服逐渐减量，必要时请康复科会诊，制定康复治疗方案。主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处）通过临床学习面神经炎的病例，并系统分析总结包括病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后，结合临床病例，学习定位及定性，全面学习并掌握其典型特点，并掌握与相关疾病的鉴别诊断。规培医师在体格检查中，部分手法不够规范。进行体格检查前应与患者进行一简短的交