胸腔镜肺的手术配合

胸腔镜肺叶切除的手术配合,济宁市第一人民医院 陈章艳,电视辅助胸腔镜外科（VATS）手术是现代高科技和传统外科手术完美结合的产物。它是一种全新的手术方法，其核心是微创。过去常规开胸手术一般需要2530厘米的切口，手术创伤大，术后恢复慢，并发症多；与常规开胸手术相比，VATS手术因其微创深受广大伤病员的欢迎。近几年VATS得到迅速发展和推广，现在50%以上的胸外科手术都可以通过VATS完成。,VATS肺叶切除术治疗肺癌是一个不断发展、演变的过程。1992年Lewis首先报道VATS辅助施行肺叶切除，采用内镜切割缝合器，将肺动脉、肺静脉和支气管一并钉合切割，即“砍树头”式的肺叶切除，手术风险大、并发症多。以后学者开始尝试内镜下解剖式肺叶切除术，但当时全VATS肺叶切除需要610cm辅助切口，撑开肋骨，在胸腔镜辅助下直视进行肺叶切除。随着技术的进步和经验的积累，采用不撑开肋骨、完全在胸腔镜下操作的全胸腔镜肺叶切除术逐渐出现。2006年美国NCCN(美国国家综合癌症网络)肺癌治疗指南明确指出，“胸腔镜肺叶切除术对于可切除肺癌是一种可行的选择”，这确立了VATS在肺癌治疗中的地位。,胸腔镜肺叶切除术包括两种手术方式,胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV) 通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分离小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS) 不撑开肋骨，通过电视显示屏观察进行手术操作,胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV)适合 ，期肺癌患者以及肺的良性疾病手术安全性高，处理叶间/肺门淋巴结肿大的患者较为安全费用较低，可采用常规方法处理血管和叶裂,小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS)适合 期肺癌患者以及肺的良性疾病术后疼痛较轻，手术恢复较快近期肺功能的影响较小,胸腔镜肺叶切除术的选择,1、非小细胞肺癌(临床I期) 2、肺良性疾病支气管扩张症肺曲菌病肺隔离症肺结核球肺囊肿肺炎性假瘤,胸腔镜手术的优势,术后疼痛明显减轻,胸腔镜手术的优点之一是减轻了患者术后的疼痛，减少了患者术后镇痛药物的应用剂量和应用时间 。2005年，中华胸心血管外科杂志曾对传统切开肺叶切除术、胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV)和小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS)患者术后疼痛的情况做出统计，认为胸外科术后的疼痛主要与肋骨撑开有关，因此不撑开肋骨的胸腔镜肺叶切除术更符合微创外科的要求,缩短胸管放置时间和住院时间,肺功能情况和活动能力的提高,胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者。 日本学者研究比较了胸腔镜手术和常规开胸手术患者术后一周和二周肺功能情况，比较PaO2,SO2,FEV1和FVC等指标，结果先试试胸腔镜组的术后肺肺功能要明显优于常规开胸手术,术后恢复时间缩短,胸腔镜手术术后恢复时间要短于常规开胸手术据统计，比较胸腔镜和常规开胸术后恢复至术前活动能力的时间，胸腔镜为2.2个月，常规开胸为3.6个月,胸腔镜手术的淋巴结清扫问题,在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题上存在较大的争议有学者认为在胸腔镜下完全可以达到开胸手术纵隔淋巴结的清扫程度但也有学者认为胸腔镜手术与常规手术相比纵隔淋巴结清扫的彻底性较差，纵隔淋巴结的遗漏率较高。,报道胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结术13.41个，与传统开胸清扫淋巴结术对比，差异无显著性。报道胸腔镜手术清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传统开胸无明显差异,费用问题,由于在胸腔镜下切断大血管、支气管只能使用腔镜下的一次性器械，因此较传统开胸手术，费用大约要高。,手术方法,1.麻醉、体位 全麻，双腔气管内插管，健侧单肺通气，健侧90度卧位，稍向前倾。术者站在患者前面操作。2.切口设计 在第7或8肋间腋中线做一长约1.5cm胸腔镜观察口，第4或5肋间腋前线约胸大肌后缘至背阔肌前沿间做一长约34cm主操作口，仅用腔镜保护套推开皮肤、皮下及胸部肌肉等软组织以利内镜器械操作，无需开胸器撑开肋间隙（主操作口的位置有利于术者自肺门前方处理肺血管和支气管时能垂直于，目标进行游离，操作更加容易）,3.手术用物,单极、超声刀、金属圆头吸引器（解剖） Hemolok、钛夹（小A、V）45白（ 粗A、V）60绿（支气管、分化不全或未分化的叶间裂）,4.手术步骤,右肺上叶切除术将上叶向后牵开，打开纵隔胸膜，显露出上叶肺门血管。先游离出右肺上叶静脉，予以结扎、切断。然后在肺门上方找到右肺动脉的尖支和前支，分别