二胎：医生面临的问题与挑战12

二胎：医生面临的问题与挑战,北京协和医院孙正怡,1,3,4,生个二胎容易吗,老大不同意！生育力下降治疗不育难怀二胎危险,5,生个二胎容易吗,老大不同意生育力下降治疗不育难怀二胎危险,6,生育力下降,7,我的年龄被谁耽误了？,1953年：节制生育1962年：计划生育试点1970年： “晚生、稀生、少生”1980年：独生子女2013年11月15日：单独二胎政策！2016年：全面二胎！,2016 1980 = 36岁都是70后生二胎，人已老！,9,习 欧巴，二胎的春风来的太晚了！,痛苦的不仅是妈妈！,“我希望妈妈年轻点儿 ”,高龄的二胎,老年的抚养能力：健康寿命66岁孩子的赡养压力：自立年龄25岁最晚生育年龄41岁？,珍爱生命早生二胎！,年龄影响自然生育力,12,WHY？,年龄卵泡数量,初潮，20万,35岁，8万？,45岁，1万？,50岁，1000,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,22岁,5%,年龄卵子质量,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,32岁,22%,年龄卵子质量,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,40.7岁,65%,年龄卵子质量,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,45岁,90%,年龄卵子质量,卵子染色体异常,原因：过氧化物积聚，纺锥体功能减退，染色体异常分离及部分片段错配,18,卵子染色体异常的原因,全部染色体不分离 姐妹染色单体提前分离 相互易位,Handyside et al., European J Hum Genet 2012,19,减数分裂异常,可存在多条染色体异常,Handyside et al., European J Hum Genet 2012,20,胚胎染色体情况, 超排卵周期中超过65% 的胚胎是染色体异常,非整倍体,其它染色体异常,5675个胚胎FISHXY，13,15,16, 17,18,21,22号染色体,染色体异常的发生率与年龄密切相关,SISMER data 1996-2012,非整倍体,其他染色体异常,21,22,高龄卵子质量,形态异常,23,高龄卵子质量,形态异常,高龄女性的生育力,24,妊娠率,流产率,评估卵巢功能,年龄卵巢储备功能 FSH E2 窦卵泡计数 AMH,25,高龄的子宫,26,子宫内膜息肉,27,高龄更多障碍,28,治疗不育难,29,辅助生殖治疗,40岁以上女性寻求辅助生殖技术的比率已由2000 年的10%15%上升到2009年的20%25%,30,COH+IUI,卵管通畅丈夫精液检查接近正常不能改善卵母细胞的质量多胎妊娠风险升高40岁以后活产率低于5%，流产率高,31,辅助生殖治疗,32,体外受精胚胎移植(IVFET),高龄，IVF受孕率高于IUI不改善卵子质量,33,体外受精胚胎移植,有创治疗,体外受精胚胎移植,风险出血感染OHSSICSI低反应 ,卵巢低反应,2011年ESHRE博洛尼亚标准对于POR的共识根据前次周期反应情况,以下三项中符合两项,40岁，或任何其他POR的危险因素,既往POR史（常规促排卵方案取卵数3个）,卵巢储备功能预测指标异常（如AFC5-7, AMH0.5-1.1ng/ml）,体外受精胚胎移植(IVFET),38,体外受精胚胎移植(IVFET),39,40,国内经验,IVF妊娠自然流产,41,IVF异位妊娠,42,多移植胚胎好不好？,以往强烈要求移植23个二胎呃 好纠结,如你所愿,44,如果第二胎是双胎 ,45,如何即少移植胚胎又增加妊娠率？,46,植入前遗传学筛查,对IVF周期中获得的卵子或胚胎进行遗传学异常的检查,在获得的多个胚胎中选择健康的胚胎移植,无遗传性疾病的夫妇，IVF过程中进行诊断，提高妊娠率降低流产率,PGS,为何做PGS,母方高龄（35岁）反复IVF失败者反复自发性流产前次分娩异常婴儿或者妊娠存在染色体的异常,PGS可预期的益处,减少非整倍体相关的综合征减少流产增加胚胎种植/妊娠率,胚胎在囊胚期进行活检，玻璃化冷冻，CGH超过50%的种植率Schoolcraft et al.(2010) Fertil. Steril. 94:1700,囊胚PGS具有临床价值的证据,周期数,年龄,失败周期数,种植率,51,PGD对高龄患者的意义,入选标准：年龄在41-44岁,排除标准有2次及以上流产史的有3次及以上IVF、ICSI治疗失败的两个周期获得成熟卵子小于5个的（一次新鲜周期一次玻璃化冻卵周期获卵数小于6个）,第13,15,16,17,18,21,22，X和Y染色体进行FISHRCT研究，主要终点：活产率,Rubio et al Fertil Steril 2013,52,PGD在高龄患者,第13,15,16,17,18,21,22，X和Y染色体进行FISHRCT研究，主要终点：活产率,Rubio et al Fertil Steril 2013,53,PGS可以改善哪些患者的妊娠率（囊胚活检）,年龄大的患者产生胚胎数少PGS能够降低流产率降低唐氏综合症风险对IVF的妊娠率影响小,54,PGS可以改善哪些患者的妊娠率（卵裂球活检）,55,PGS可以改善哪些患者的妊娠率,Wells and Fragouli, unpblished,提高妊娠率更快妊娠避免不必要的胚胎移植、冷冻减少流产极有可能出现挑选不到正常胚胎进行移植可移植胚胎数少活检对胚胎损伤,染色体筛查PGS结论,另一思路借卵,57,卵母细胞捐赠,58,我国的卵母细胞捐赠,我国有明确规定：赠卵者仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中的妇女; 应当在其每周期取成熟卵子20个以上, 并保留15个以上的基础上进行赠卵;严禁任何形式的商业化赠卵和供卵行为；未经审批同意，禁止任何机构实施赠卵技术。,59,怀二胎危险！,60,高龄产妇的问题,妊娠高血压妊娠糖尿病早产剖宫产率增加产后出血 ,妊娠高血压,血管硬化,胎盘局部缺血，内皮功能受损慢性高血压：35岁女性比30-34岁高2-4倍子痫前期,62,妊娠期糖尿病,40岁女性发生率增加至20-29岁的3-6倍糖尿病的孕妇生育畸形儿概率高3倍, 先心病高6倍,63,染色体异常,64,出生缺陷,65,心理问题,过分担心妊娠分娩，以及胎儿健康抑郁症、焦虑症,66,难以承受二