CPB心肌保护

体外循环培训课程,体外循环心脏手术的心肌保护,1,课程内容,第9章 体外循环心脏停搏液灌注装置,第33章 心脏手术中的心肌保护,第23章 体外循环与心肌保护,CPB心肌保护发展,首例直视手术,低温心脏保护,心脏停搏概念,心肌停搏液,1950,1953,1955,1970s,Gibbon成功完成首例CPB心脏直视手术,Melrose化学心脏停搏液高钾枸橼酸盐1958 Lam确立了心脏停搏灌注的概念,欧洲 细胞内液型Kirsch & Bretschneider St. Thomas医院细胞外液型,心肌保护 CPB心脏直视手术的重要组成部分 指对心脏缺血和再灌注早期有关的心肌保护措施，特别是指心脏停搏液灌注,心肌能量代谢冠状动脉血供,2017/12/16,体外循环培训课程,4,血流量：80ml/min100g(心肌) 75%的血氧被利用,心肌能量代谢,2017/12/16,体外循环培训课程,5,线粒体,心肌细胞的主要功能离子Ca2+,心肌细胞：收缩性、兴奋性、自律性心肌的超微结构,2017/12/16,体外循环培训课程,6,心室肌收缩舒张周期,2017/12/16,体外循环培训课程,7,心肌收缩舒张功能障碍,收缩物质结构改变,能量代谢障碍,兴奋-收缩耦联,能量障碍Ca2+转运,心肌纤维化心壁增厚,充盈不足冠脉血流,舒张功能障碍,收缩功能障碍,心肌缺血再灌注损伤,术前心功能受损,心脏血流阻断,心肌再灌注损伤,冠状动脉栓塞,体外循环引起的心脏缺氧,所有可引起心肌组织供血相对不足的各种因素均可导致心肌缺血，并产生组织缺氧和代谢产物积聚及相应心肌组织损伤,致病因素,心肌缺血再灌注的病理生理,超氧阴离子羟自由基,Fas/FasLP53,细胞内钙聚集,线粒体N：40min,生物学改变,中性粒细胞与再灌注损伤,钙反常钙超负荷,氧自由基及再灌注损伤,形态学改变,ATP耗竭Na+-K+泵,氧自由基血栓素,细胞凋亡,心肌保护的基本原则,停搏,时间,储备,低温、快速、灌注方式,改善功能、提高心肌耐受性ATP能量的储备,CPB前停搏前,复跳后CPB术后,停搏中,心脏直视手术中,尽早恢复冠脉循环血流,停搏液的基本原则,迅速完全停跳、维持静止降温、降低基础代谢率提供心肌代谢底物维持心肌细胞外液酸碱平衡细胞膜稳定作用减轻水肿,2017/12/16,体外循环培训课程,12,心脏停搏液的种类,-以St. Thomas液为代表，高浓度的K+(1540mmol/L)使心肌细胞去极化，诱导心脏快速舒张期停跳,-以Bretschneider为代表，HTK液，低钠无钙轻度高钾复极2期钙离子内流减少，钠离子浓度梯度消失，舒张期停搏低钾 迅速停止电机械活动,以血液为载体的细胞外液型停搏液细胞外液型停搏液与循环动脉血按一定比例混合,细胞外液型心脏停搏液,细胞内液型心脏停跳液,含血心脏停搏液,停搏液成分比较,2017/12/16,体外循环培训课程,14,含血停搏液,成人：4份氧合血：1份晶体液K+ 2230mmol/L HCT:20% pH7.8儿童：1份氧合血：4份晶体液K+ 26.8mmol/L HCT ：10%20ml/Kg 每3045min灌注10ml/Kg特点：红细胞 氧的运载、缓冲作用 胶体渗透压合理 操作简单、对转流中血容量影响较小,2017/12/16,体外循环培训课程,15,5KG为例,HTK液在儿童CPB术中的应用,适用于婴幼儿复杂先心手术主动脉阻断时间120min“平衡作用”30-50ml/Kg 57min避免冠状动脉内灌注术中复跳的处理,2017/12/16,体外循环培训课程,18,停搏液灌注方法,重力驱动法加压驱动法滚压泵驱动法,2017/12/16,体外循环培训课程,19,停搏液灌注方式,根据灌注时间不同：间断性灌注 / 连续性灌注,主动脉根部顺行灌注ACP,冠状静脉窦逆行灌注RCSP,血管桥灌注桥管,冠状动脉直视灌注,M1,M2,M4,M3,冠状动脉顺行灌注,经冠脉顺行灌注的血液 70%经心大、心中静脉回流至冠状静脉窦 30%经心小静脉和动脉窦状隙进入LV和RV,2017/12/16,体外循环培训课程,21,冠状动脉顺行灌注,符合冠状循环生理操作简单、效果确切左心减压常温含血连续灌注灌注压力30110mmHg 流量1251500ml/min,2017/12/16,体外循环培训课程,22,冠状动脉顺行灌注,2017/12/16,体外循环培训课程,23,冠状静脉窦逆行灌注,2017/12/16,体外循环培训课程,24,经冠状窦逆灌的液体：70%经心小静脉系统直接进入心室，RV为主30%通过毛细血管床至小动脉，经冠脉开口，主要是LCA开口，至主动脉根部,冠状静脉窦逆行灌注,2017/12/16,体外循环培训课程,25,主动脉阻断后，RA前壁距房室沟1cm处做23cm的平行切口，直视下插管。,闭式插管插管勿过深，以免气囊堵塞心小静脉开口，影响灌注效果。,逆灌,2017/12/16,体外循环培训课程,26,冠状静脉窦逆行灌注,适用于严重冠状动脉严重/完全阻塞的病例 Adv. 冠状静脉系统不存在狭窄灌注压力40mmHg停搏较慢对LV保护较好，RV保护较差可将气栓或其他帅子冲出灌注总量250800ml 每隔2030min灌注一次,2017/12/16,体外循环培训课程,27,其他灌注方式,适用于主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤破裂、 大血管错位 LCA 2/3 RCA 1/3 右室优势型疾病，RCA加量以完成血管桥的心脏端吻合流量小，15ml/min/根，压力20 鼻温30,停跳液稀释：左心室回血增多 紫绀先心 灌注间歇长： 复灌,K+ 生化检查灌注量不足,电机械干扰静脉回流不佳（RA）,顺行灌注困难：顺行、逆行灌注相结合,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,CA严重阻塞,心脏复跳后的心肌保护,开放升主动脉后的管理灌注压 60mmHg心脏跳动接近正常后渐提高灌注压力开放5min后补钙，避免心肌细胞的钙反流,2017/12/16,体外循环培训课程,32,冠状动脉血流恢复后的管理,2017/12/16,体外循环培训课程,33,婴幼儿未成熟心肌保护,未成熟心肌,代谢,结构,功能,依赖糖酵解供给能量心肌细胞含有较多糖原颗粒对缺氧有一定耐受能力,细胞形态小、不成熟胶原纤维少、排列无序、肌节不完整收缩功能物质少肌浆网系数、线粒体少、线粒体嵴不完整,收缩力弱、顺应性差心肌储备能力差易发生心功能不全,先心术前的心肌状态,消耗心肌细胞的糖原储备使心肌对缺血缺氧耐受力更差,低舒张压冠脉起源异常Ex：PDA 侧枝 ALCAPA,心室流出道梗阻心肌细胞肥大代偿Ex：CoA TOF,舒张储备有限心室壁张力增加舒张末压升高Ex：L to R 分流 瓣膜关闭不全,1. 缺氧,2. CA血流减少,3. 后负荷增加,4. 前负荷增加,* Description of the contents,于高位先心病患儿术前急诊手术,应激状态,肺血流减少动静脉血混合程度Ex：TOF PA TGA,婴幼儿未成熟心肌保护,纠正缺氧、代谢性酸中毒和心功能不全急诊手术降低肺血管的阻力避免麻醉剂引起的心肌抑制防止左心后负荷的增加迅速建立体外循环防止容量过多或过少避免前平行阶段室颤血温不宜下降过快,2017/12/16,体外循环培训课程,36,未成熟心肌保护液的特点,含血心肌保护液能量物质：氨基酸谷氨酸、门冬氨酸 糖原 ATP、磷酸肌酸再灌注