肝脏CT的基本诊断

肝脏CT阅片方法,邯郸市中心医院CTMRI影像室尹继磊,在肝脏疾病诊断中主要掌握疾病的影像学表现和特征，其中尤其要重点掌握CT对各疾病的诊断要点，个别疾病应与其他类似病变进行鉴别诊断。,观察形态,观察肝脏外形，有无肝硬化肝脏整体密度及其均匀度其他脏器及器官间隙局灶病变：部位、数目、大小、形态、边界、密度、强化、周围情况。 如正常肝囊肿是低密度，在高度脂肪肝的情况下，囊肿也显示为高密度，象结节样改变。,肝脏CT诊断分析的重点,是否有肝硬化是实性还是富水是富血供还是乏血供、强化模式密度是否均匀有无明显坏死、囊变是否含脂是否有出血是否有纤维瘢痕,肝硬化,形态改变 肝脏体积缩小，或增大 表面不光滑（多为锯齿状或凹凸不平） 肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小，左叶及尾叶增大） 肝裂增宽，胆囊窝扩大 门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）,肝脏体积缩小肝叶比例失常脾脏增大,肝脏外形不规则，体积缩小，肝裂扩大,肝硬化,肝脏质地改变 密度不均匀 结节影，动脉期强化结节有的并不是癌 平衡期及延时期有可见网格状强化,密度不均匀门脉期平衡期可见网格状强化,肝硬化,门脉高压及侧支循环 功能改变：腹水等注意：影像学不一定能直接显示，需密切结合病史,肝硬化,循环改变 门静脉增粗 侧支循环（4大侧支） 脾脏肿大 门静脉系统血栓形成 胃肠道淤血（肠壁增厚）,肝脏缩小表面凹凸不平，下腔静脉栓子形成,腹水 脾脏增大,脾脏肿大 静脉曲张,下腔静脉瘤栓形成,肝硬化,功能改变 腹水（低蛋白血症） 其他浆膜腔积液 合并HCC,二、富水病变还是实性病变,意义 实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤），少数为良性病变（FNH/肝细胞腺瘤、炎性假瘤）,实性病变与富水病变,富水病变：血管瘤,实性病变：肝癌,三、密度是否均匀,意义（实性病灶） FNH除疤痕的其他区域密度较均匀 腺瘤如没有脂肪变性或出血，密度较均匀 HCC和转移瘤常不均匀判断： CT平扫病灶密度均匀度不敏感 强化才能判断病灶的均匀度,四、是否有明显的坏死囊变,意义（实性病灶） FNH和肝细胞腺瘤一般不发生坏死囊变 未经治疗的HCC可出现多灶的小坏死区，使病灶呈现不均匀密度 转移瘤易发生坏死、囊变。判断： CT增强扫描不强化,五、是否含脂,意义 脂肪变性（常见）：HCC、腺瘤，局灶性脂肪肝 脂肪组织（少见）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤方法： CT最好是薄层平扫 脂肪组织CT值-40-120Hu 脂肪变性CT值30-25Hu,五、是否含脂,技术选择 CT对于区分重度脂肪变性与含脂肪组织效果较好 CT对轻、中度脂肪变性难以确认 肝细胞癌含脂量较高,脂肪肝三期增强,六、病灶是否有包膜,意义 都是假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生） 肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC占80%以上） 肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低） 孤立性坏死结节 其他病变少见方法 CT增强扫描延时期显示最好，有延时强化 光整包膜 不光整无包膜,病灶是否有出血,意义出血：肝细胞腺瘤，肝细胞癌 其他病变较少自发出血方法 急性期：CT高密度，但不是脑出血那么亮 MRI诊断较准确,八、是否中心纤维瘢痕,意义 具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤 没有：HCC、腺瘤、转移瘤方法 增强扫描可不强化或延时强化,九、是否富动脉血供,意义富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少数转移瘤乏血供：转移瘤 、胆管癌方法： CT动态增强扫描主要反映动脉血供改变，反应静脉血供变化的能力很差。门脉期出现的强化往往并非门脉血流造成的强化。,富血供 血管瘤,乏血供 转移瘤,判断为富动脉血供病变,（动脉期或动脉晚期）平扫低密度，动脉期高密度。平扫低密度，动脉期等密度。平扫等密度，动脉期高密度。平扫高密度，动脉期密度相对肝实质更高。,肝细胞癌多数富动脉血供，多为快进快出强化。CT表现：高等-低低,动脉期增强快进快出,平扫,动脉期,门脉期,局灶性结节增生绝大多数富动脉血供多为快进但不快出表现为：高等等,肝细胞腺瘤,绝大多数富动脉血供多数快进但不快出表现为：高等等,海绵状血管瘤,早期周围结节状强化，逐渐向心性填充海绵状血管瘤另一种强化模式： 动脉期即整个病灶强化，强化幅度接近于主动脉； 门脉期和平衡期保持与血管一致的密度； 常见于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定强化快； 少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多数富动脉供血，动脉期明显强化，内可见血管影。,平扫,动脉期,门脉期,平衡期,早期 周围结节样强化 逐渐向心性填充。方式：慢进慢出,转移瘤,可富或乏动脉血供，多为乏血各期均为相对低密度常多发，易发生坏死消化道肿瘤为最常见肝转移来源,典型病例,女性、57岁 主因发热、腹胀半月入院,动脉期,门脉期,平衡期,典型病例,女性 65岁 纳差、恶心呕吐 反酸半年，加重3个月,典型病例,男性 69岁 无症状体检时发现，既往有糖尿病史及高血压病史。,典型病例,男性 72岁 纳差1个月 B超发现肝弥漫性实性占位。,动脉期,门脉期,延时期,动脉期,门脉期,平衡期,典型病例,男性 47岁 反酸 烧心2个月入院，B超提示肝脏肿物。,动脉期,门脉期,延时期,动脉期,延时期,门脉期,典型病例,男性 71岁 原发肝癌,典型病例,男性 67岁 不能进食半个月入院 B超提示肝血管瘤,典型病例,男性 38岁 主因腹部不适，纳差1月余，B超提示肝右叶占位性病变。,动脉期不强化 方式：低-低-低,典型病例,男性 56岁 上腹部痛20天，CT平扫示方叶占位，行增强扫描,平扫,动脉期,门脉期,平衡期,肝脏病变诊断的思维方式,首先确认是局灶还是弥漫性或其他病变其次确定病变的血供（多或少血供）再结合肝脏有无肝硬化背景进行分析从上述特征确定病变的良、恶性从上述特征确定病变为某一病种再逆向思维能否除外上述病变,诊断中注意的问题,1、不典型病灶增多，特别是没有按3期强化方式操作的患者。2、大肝癌较多3、多病灶比例明显增加，特别是大肝癌或严重肝硬化。4、肝癌病人年轻化5、多种表现并存，多病灶，患者有些病灶强化明显，有些病灶强化不典型。,诊断中注意的问题,6、不仅多灶而且多叶7、生存时间短8、部分患者无症状，发现时已晚，没有思想 准备，精神、思想压力大，经济条件跟不上，不愿意连累家人，所以精神崩溃。9、病理确诊少，做手术