妇科五大常见疾病诊疗规范

子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤 临床表现及诊断要点 1 月经改变 最常见症状 主要表现为经量增多 经期延长 周期缩短 2 腹部包块 肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤 逐渐增大 突向腹腔 当增大 3 月妊娠大小时 于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块 清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及 3 压迫症状 子宫肌瘤增大时 可出现压迫症状 宫体下段前壁的肌瘤 压迫膀胱 影 响膀胱充盈而发生尿频 尿急 排尿困难 尿潴留 子宫肌瘤生长于子宫后壁 特别 位于子宫体下段或宫颈 可以压迫直肠引起便秘 甚至排便困难 4 不孕 5 继发贫血 长期月经过多可导致继发贫血 6 妇科检查 子宫增大 质硬 表面不规则 结节状突起 7 B 超检查 最常见 声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声 等回声或中回声 中间常有稀疏光点 治疗 治疗应根据患者年龄 生育要求 症状及肌瘤部位 大小 数目全面考虑 1 非手术治疗 保守治疗 1 随访观察 肌瘤较小且无症状 尤其是近绝经期妇女 但需定期随访 可期 3 6 个月复查 1 次 随访中如发现肌瘤增大或症状明显时 再考虑进一步治疗 2 药物治疗 适应症 年轻要求保留生育功能者 子宫 2 月妊娠子宫大小 近绝经 年龄 肌瘤较小 症状轻 全身情况差 不能胜任手术者 主要药物 1 雄激素 常用药物 丙酸睾丸酮 25mg 肌注 每 5 日一次 月经来潮时 肌注 每日一次 共 3 次 总量小于 300mg 2 黄体生成激素释放激素 LHRH 类药物 适应症 术前辅助治疗 子宫肌瘤合并不孕者 有合并症暂不能接受手术者 更年 期或近绝经患者 用法 LHRHa 150 ug 肌肉注射 每月一次 连续用 3 6 个月 3 孕三烯酮 孕三烯酮 2 5mg 口服 每周 2 次 连服 3 6 个月 用药期间注意肝 功能情况 每月查肝功一次 若异常则停药 4 抗雌激素制剂 三苯氧胺 10mg Bid 3 6 月 或米非司酮 12 5 25mg 口服 每日一次 共 3 个月 2 手术治疗 肌瘤切除术 适用于 35 岁以下未婚或已婚生育 希望保留生育功能的患者 术式 经腹或腹腔镜下切除肌瘤 子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除 子宫切除术 全宫或次全宫 筋膜内子宫切除 适用于患者无生育要求 子宫 2 5 月妊娠大小 月经多伴失血性贫血 肌瘤生长较快 有膀胱或直肠压迫症状 保守治疗失败或肌瘤切除后复发 术式 子宫次全切除术 子宫全切除术 卵巢外观正常者可保留卵巢 若患者已绝经 在征得患者同意后可同时行双侧附件切除 若患者不愿 意切除也可保留 3 其他治疗方法 如高强度聚焦超声治疗 子宫动脉栓塞治疗等 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 卵巢上皮性肿瘤 概述 卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤 来源于卵巢的生发上皮 有向中肾管方向 分化的特性 肿瘤体积往往较大 多呈囊性 单房或多房 其组织学分类为 1 卵巢浆液性肿瘤 2 卵巢黏液性肿瘤 3 卵巢内膜样肿瘤 4 卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤 5 混合性上皮性肿瘤 6 不能分类的上皮性肿瘤 7 未分化癌 各类肿瘤又有良性 交界性和恶性之分 临床表现 1 症状 1 良性肿瘤和早期癌常无症状 2 胃肠道症状肿瘤较大或晚期癌可有消化不良 便秘 恶心 腹泻及腹部不适 渐渐出 现腹胀 3 下腹包块以囊肿为主 中等大小 也有较大者 单侧或双侧 良性者表面常较光滑 恶性者表面高低不平 固定 4 压迫症状较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿 尿潴留 排尿困难 并发腹水时可产生相应 的压迫症状 如呼吸困难 心悸 上腹饱胀 5 腹痛当肿瘤内出血 坏死 破裂 感染时可致腹痛 发生扭转时可产生急腹痛 恶性 肿瘤侵犯盆壁 累及神经时 可出现疼痛并向下肢放射 6 月经异常部分患者可有月经异常 表现为月经紊乱 不规则阴道流血 闭经 绝经后 阴道流血等 7 胸 腹水常见于卵巢上皮性恶性肿瘤 表现为腹胀或呼吸困难 8 恶疾质晚期恶性肿瘤患者有贫血 消瘦等恶病质表现 甚至出现肠梗阻 2 体征 1 腹部可扪及肿块 囊性或实性 表面光滑或高低不平 有腹水者腹部移动性浊音阳性 2 妇科检查子宫一侧或双侧肿块 囊性或实性 表面光滑或高低不平 若肿块实性 双 侧性 表面不规则 则常为恶性 诊断要点 1 临床表现见上 2 B 超检查了解肿块的来源 性质 大小 肿瘤壁是否光滑 囊肿内有无乳头或实质 性部分 有无腹水 3 细胞学检查胸腔 腹腔穿刺抽取胸水 腹水找肿瘤细胞 有助于诊断 4 细针穿刺固定于盆底的实质性肿块 可经阴道细针穿刺抽吸组织 进行涂片或病理 切片检查 也可在 B 超指引下 经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤 取活体组织检查 5 腹腔镜检查用于肿块的鉴别 在直视下行盆 腹腔包块活体组织检查 以明确诊断 还可正确估计病变范围 明确期别 6 影像学检查钡灌肠检查 胃肠道钡餐造影 静脉肾盂造影 可了解肿瘤与胃肠道 泌尿道的关系 CT 和 MRI 检查有助于诊断 淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移 正电子 发射计算机断层显像 PET 检查可发现早期复发 7 肿瘤标记检测 CA125 CEA CA199 胎盘碱性磷酸酶 半乳糖转移酶测定有助于诊 断 但为非特异性 8 病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断 9 卵巢癌的临床分期 FIGOTNM 0 原发肿瘤无法评估 Tx 无原发肿瘤证据 T0 肿瘤局限于卵巢 T1 a 肿瘤局限于一侧卵巢 包膜完整 表面无肿瘤 腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞 T1a b 肿瘤局限于双侧卵巢 包膜完整 表面无肿瘤 腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞 T1b c 肿瘤局限于单或双侧卵巢 并伴有如下任何一项 包膜破裂 卵巢表面有肿瘤 腹水或腹 腔冲洗液中有恶性细胞 T1c 肿瘤累及一侧或双侧卵巢 伴有盆腔转移 T2 a 病变扩展和 或转移到子宫和 或输卵管 腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 T2a b 病变扩展到其他盆腔组织 腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 T2a c A 或 B 病变 腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞 T2c 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢 并有显微镜证实的盆腔外腹转移和 或局部淋巴结转移 肝表 面转移为 期 T3 或 或 N1 a 显微镜证实腹膜转移超出盆腔外 T3a b 盆腔外腹膜大块转移灶最大径线 2 cmT3b c 盆腔外腹膜转移灶最大径线 2 cm 和 或区域淋巴结转移 T3c 和 或 N1 远处转移 腹膜转移除外 M1 肝包膜转移为 T3 期 肝实质转移为 M1 期 胸水中必须有阳性细胞才能分为 M1 期 治疗方案及原则 原则上卵巢肿物一经确诊或直径 5 cm 以上 疑为卵巢肿瘤者 均需手术治疗 其剖腹 探查指征为 绝经后妇女发现盆腔肿块 附件肿块直径为 5 cm 以上 观察 2 个月仍持 续存在者 附件实性肿块 附件肿块直径 5 cm 以上者 盆腔肿块诊断不明者 1 良性肿瘤采取手术治疗 手术范围根据患者年龄而定 1 年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术 2 45 岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫 3 50 岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术 4 切除的肿瘤标本需即刻剖视 有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查 5 手术注意点 1 尽量完整取下肿瘤 以防囊内容物流出 污染腹腔 2 巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出 但须保护周围组织以防囊液污 染种植 3 抽吸液体的速度宜缓慢 以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克 2 交界性肿瘤若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤 手术范围也应根据患者的年龄 对生育的要求及病变的临床期别而定 1 原则上行全子宫及双侧附件切除术 2 年轻未生育要求保留生育功能者 在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后 可行 患侧附件切除术 但术后必须定期随访 3 若肿瘤破裂 术毕应冲洗腹腔 若为黏液性肿瘤 可用 5 葡萄糖溶液或高分子右旋 糖酐冲洗 术后是否化疗 应根据患者的具体情况决定 3 恶性肿瘤以手术为主 辅以化疗等综合治疗 1 手术治疗 1 一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术 术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查 然后行全腹 盆腔探查及可疑病灶活检 初步分期 并评价手术的可能性 2 根据分期 患者的全身情况决定手术范围 早期病例应行全面分期探查术 包括全子宫 及双侧附件切除加大网膜切除 阑尾切除 同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结 清扫术 期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术 使肿瘤残留病灶直径缩小到 1 5 2 cm 以下 包括全子宫及双侧附件切除 大网膜及阑尾切除 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫 转移灶切除 以及膀胱 肠及肝脏转移灶的切除 3 保留生育功能的保守性手术仅用于符合下列条件者 临床 a 期 分化好的浆液性 黏液性 内膜样肿瘤 对侧卵巢楔形切除 快速冰冻切片检查未发现异常 大网膜活 检未发现异常 年轻要求生育者 有条件随访者 在完成生育后再切除子宫及对侧卵 巢 2 化疗卵巢癌的化疗包括术前及术后化疗 术前化疗适用于晚期卵巢癌 大量腹水 估 计手术切除有困难者 先行 1 2 个疗程的化疗 而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗 包 括腹腔和静脉化疗 化疗疗程视病情而定 一般需 6 12 个疗程 常用化疗方案如下 1 TC 方案 紫杉醇 taxol 135 175 mg m2 卡铂 C AUC4 7 静滴或腹腔注射 均为 1 日 间隔 3 周 2 CAP 方案 顺铂 75 mg m2 静滴或腹腔注射 1 日 多柔比星 盐酸表柔比星或吡柔比星 50 mg m2 静注 1 日 环磷酰胺 750 mg m2 静滴 1 日 或仅用顺铂和环磷酰胺 PC 方 案 用法同上 间隔 3 周 3 注意事项 顺铂有肾毒性 化疗前需水化 补液 3000 mL 左右 保证尿量 2500 mL 天 平阳霉素可引起肺纤维化 终生剂量为 360 mg 化疗期间注意肺功能 紫杉醇可引起过 敏反应 化疗前应用抗过敏药 化疗期间行心电监护 妇科急腹症妇科急腹症 异异 位位 妊妊 娠娠 受精卵种植在子宫体腔以外部位 称为异位妊娠 异位妊娠包括输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔 妊娠 阔韧带妊娠 宫颈妊娠等 以输卵管妊娠最为常见 占异位妊娠的95 左右 诊断 一 病史 1 大部分患者均有停经史 一般停经40 50天 但间质部妊娠 由于子宫角肌层较厚 故 常常停经3个月左右发病 出血多 病情严重 2 过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史 二 腹痛 为主要症状 早期时下腹 侧有隐痛或胀痛 有时呈撕裂样痛 大多数突然发 作剧烈腹痛 伴头晕眼花 昏厥 出冷汗 伴恶心呕吐 当血液积聚于直肠凹陷时 则感肛门 坠胀 当血液渐增多刺激膈肌时 可引起肩胛骨部位放射性疼痛 三 阴道少量不规则流血 常呈点滴状 色褐 有时可有整块三角形组织排出 称蜕膜管 型 阴道流血一般在病灶去除后方能停止 四 休克 由于腹腔内急性大量出血而致休克 出血越多越快 症状出现也越迅速越严重 与阴道出血量不成正比 五 腹部检查 下腹部患侧压痛 反跳痛明显 无肌紧张 移动性浊音阳性 有时下腹部 可扪及包块 六 阴道检查 宫颈举痛明显 后穹隆饱满及触痛 宫体稍增大 其一侧可触及包块 压 痛明显 病程较长时血块机化与周围组织或器官 子宫 输卵管 卵巢 肠管或大网膜等 粘连 形成包块 质地坚硬 活动受限 七 其他体征 1 全血 内出血多时 血红蛋白进行性下降 2 低热 血液吸收 常有低热 宫外孕 合并感染时可有高热 八 辅助检查 1 尿HCG 部分患者呈阴性 由于绒毛已变性坏死 激素水平低落所致 故尿HCG阴性不 能除外宫外孕 2 血 HCG 灵敏 准确 可作为确诊及保守性治疗者的随访指标 3 后穹隆穿刺 可抽出不凝固的暗红色血液 如决定保守治疗及已明确诊断 最好不做 后穹隆穿刺 以防感染 4 诊断性刮宫 长期出血不能除外流产时 可做刮宫术 刮出物未见绒毛 病检示蜕膜 组织有助于宫外孕的诊断 但其价值有限 5 B超检查 子宫腔内无孕囊 宫旁扫及不均质包块或盆 腹腔内游离性液暗区 有助于 宫外孕的诊断 6 腹腔镜检查 适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者 有助于与原因不明的急腹 症鉴别 九 需与流产 急性阑尾炎 急性输卵管 黄体破裂 卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断 治疗 一 期待治疗 1 疼痛轻微 出血少 2 无输卵管破裂证据 3 血 HCG 1000U L且有下降趋势 4 异位妊娠病灶 3cm 或未发现病灶 5 随诊方便 二 非手术治疗 1 无药物治疗的禁忌症 2 异位妊娠未发生破裂 3 异位妊娠病灶 4cm 4 血 HCG 2000U L 5 无明显内出血 常用氨甲蝶呤 MTX 0 4mg kg d 肌注 5日1个疗程 共2个疗程 或根据患者公斤体 重 1mg kg 或体表面积 50mg m2 计算用药量 治疗期间应用B超及 HCG测定进行严密监 护 其他药物如 5 氟尿嘧啶 放线菌素D 天花粉等 中医活血 化瘀 消瘾 止血为主的治疗原则 主要为丹参6 15g 赤芍6 9g 桃仁 6 9g 随证加减如乳香 没药 三棱 莪术 天花粉等 非手术治疗者必须严密观察病情 如脉搏 血压 腹痛情况及血红蛋白 红细胞 HCG测定 必要时仍需手术治疗 三 手术治疗 1 输卵管切除术 输卵管妊娠一般采用输卵管切除术 尤其伴有休克时 应在纠正休克 同时进行手术抢救 2 保守性手术 如需保留生育功能者 则可采取保存输卵管手术方法 如线形切开输卵 管取出孕卵后缝合 或将近伞端的孕囊挤压出 或将输卵管破裂处行断端吻合术等 3 有条件者可行腹腔镜手术 如镜下输卵管切开后吸出孕囊 或局部注射药物 急性盆腔炎急性盆腔炎 临床表现 1 腹痛一般为下腹痛 弥漫性腹膜炎为全腹痛 2 发热严重者出现高热 伴畏寒 寒战 头痛 食欲不振 3 阴道分泌物增多脓性或脓血性白带 月经期患者出现经量增多 经期延长 4 消化系统症状恶心 呕吐 腹胀 腹泻等 5 膀胱直肠刺激症状排尿困难 尿急 尿频和里急后重 排便困难 6 全身检查急性病容 体温高 心率快 腹胀 下腹部肌紧张 压痛 反跳痛 肠鸣 音减弱或消失 7 妇科检查阴道可有充血 宫颈举痛 宫颈口可有脓性分泌物流出 子宫稍大 有压 痛 一侧或两侧附件增厚 压痛明显 扪及包块 宫骶韧带增粗 触痛 若有脓肿形成且 位置较低时 可扪及穹隆有肿块且有波动感 诊断要点 1 病史常有产后 流产后和盆腔手术感染史 或有经期卫生不良 放置宫内节育器 慢性盆腔炎及不良性生活史等 2 临床表现发热 下腹痛 白带增多 膀胱和直肠刺激症状 腹膜刺激征阳性 宫颈 举痛 宫颈口可有脓性分泌物流出 子宫稍大 有压痛 附件增厚 压痛明显 可扪有包 块 3 辅助检查 1 白细胞及中性粒细胞升高 血沉增快 C 反应蛋白增高 2 血液培养 宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片 免疫荧光检测 病原体培养及药物敏 感试验等 若涂片找到淋球菌则可确诊 3 后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断 4 B 超可发现输卵管卵巢脓肿 盆腔积脓 5 腹腔镜可见输卵管表面充血 管壁水肿 伞部或浆膜面有脓性渗出物 取分泌物做病 原体培养和药敏最准确 4 诊断标准需同时具备三项必备条件 即下腹压痛 附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛 下列附加条件可增加诊断的特异性 包括 体温 38 血 WBC 10 109 L 宫颈分泌物 涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性 后穹隆穿刺抽出脓液 双合诊或 B 超发现盆腔脓 肿或炎性包块 5 鉴别诊断需与急性阑尾炎 输卵管妊娠流产或破裂 卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别 治疗方案及原则 根据患者情况选择治疗方式 若患者一般状况好 症状轻 有随访条件 可在门诊 治 疗 若患者一般情况差 病情重 诊断不清或门诊疗效不佳 或己有盆腔腹膜炎及输卵管 卵巢脓肿 均应住院治疗 1 一般治疗 1 卧床休息 半卧位 使脓液积聚于子宫直肠陷凹 2 给予高热量 高蛋白 高维生素流食或半流食 补充水分 纠正水 电解质紊乱 必 要时少量输血 3 高热采用物理降温 腹胀需行胃肠减压 4 避免不必要的妇科检查 以免炎症扩散 5 重症病例应严密观察以便及时发现感染性休克 2 抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物 但通常需在实验室栓查结果出来之 前即开始治疗 因此 往往根据经验选择抗感染药物 由于急性盆腔炎常为需氧菌 厌氧 菌及衣原体等的混合感染 故常需联合应用抗菌药 覆盖需氧菌 厌氧菌及衣原体等 抗 感染治疗 2 3 日后 如疗效肯定 即使与药敏不符亦不必更换抗菌药 如疗效不显或病情 加重 可根据药敏改用相应的抗感染药物 1 病情较轻 能耐受口服者 可选择氧氟沙星 400mg 每日 2 次 同时加服甲硝唑 400mg 每日 2 3 次 连用 14 天 或用头孢西丁钠 2g 单次肌注 同时口服丙磺舒 1g 然 后改为多西环素 100mg 口服 每日 2 次 连用 14 日 也可选用其他抗菌药如青霉素族 头 孢菌素族 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素等 2 病情较重者 以静脉滴注给药为宜 根据患者情况 药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药 方案 1 青霉素每日 320 万 960 万 U 分 3 4 次静滴 可同时加用甲硝唑 500mg 静滴 每日 2 3 次 2 林可霉素 600mg 静注 每 8 12 小时 1 次 庆大霉素 8 万 U 肌注或静滴 每 8 小时 1 次 3 环丙沙星 200mg 静滴 每 12 小时 1 次 加甲硝唑 500mg 静滴 每 8 小时 1 次 4 氨苄西林 舒巴坦 3g 静注 每 6 小时 1 次 加服多西环素 100mg 每日 2 次 连用 14 日 5 头孢菌素族抗生素 如头孢西丁钠 1 2g 静滴 每 6 小时 1 次 或头孢替坦二钠 1 2g 静 注 每 12 小时 1 次 6 亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物 3 手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿 尤其是脓肿破 裂者 手术指征为 1 药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48 72 小时 患者体温持续不能 降 中毒症状加重或盆腔包块增大者 2 脓肿持续存在药物治疗后病情好转 经 2 3 周炎症控制己使包块局限化 3 脓肿破裂应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查 手术原则以清除病灶为主 手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术 若盆腔脓肿位置 较低 可考虑经阴道后穹隆切开引流 手术范围可根据患者年龄 一般状况及病变程度综 合考虑 年轻患者应尽量保留卵巢功能 年龄大 双侧附件受累或附件脓肿反复发作者