护理管理记录本内文

1 目 录 护士长工作重点指 03 巡查 质量讲评记录 05 晨间提问记录 53 护理会诊记录 57 护理疑难病例讨论记录 61 抢救患者记录 65 压疮监控记录 67 仪器维修记录 71 仪器保养记录 73 护理质量安全管理委员会记录 74 护士长例会记录 79 2 3 护士长工作重点指引 1 患者身份识别与查对等核心制度落实 16 病区护理质量与安全自查 分析 讲评与改进 2 患者病情 安全风险评估及措施的落实 17 洗手设施与用品的检查 准备及手卫生落实督导 3 新入院 急危重症 手术患者巡视 18 仪器设备检查 维修 保养 4 危重患者管理及抢救工作督导 19 出 入院 转科 转院 预约 随访工作开展及 5 急救车管理 数据统计 6 交接班落实 20 护理投诉管理 7 医嘱处理与执行 21 护理查房 业务学习至少每月 1 次 8 安全用药管理 22 护理排班 9 分级护理落实 23 护理人力调配与统计 10 围手术期患者管理落实 24 护理工作量统计 11 护理计划制定与落实 25 护理绩效考核与分配 12 输血质量监管 26 护理服务质量数据收集与分析 13 危急值管理督导 27 病区物资领取 保管与补充 14 知情同意及健康指导工作落实 28 病区环境管理 15 护理文件书写质量控制 29 病区水 电 气管理 4 5 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 6 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 7 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 8 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 9 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 10 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 11 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 12 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 13 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 14 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 15 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 16 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 17 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 18 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 19 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 20 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 21 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 22 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 23 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 24 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 25 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 26 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 27 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 28 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 29 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 30 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 31 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 32 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 33 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 34 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 35 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 36 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 37 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 38 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 39 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 40 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 41 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 42 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 43 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 44 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 45 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 46 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 47 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 48 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 49 巡查记录 日期 项目落实情况改进措施效果评价 护士长签名 50 质量讲评记录 检查日期 年 月 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 一 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 二 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 三 周 存 在 问 题 检 查 人 检查方式 抽查 夜查房 其他 检查项目 第 四 周 存 在 问 题 51 质量讲评日期 年 月 日 主持人 参会人员签名 原 因 分 析 整 改 措 施 整改效果评估及待持续整改问题 签名 年 月 日 52 质量分析改进记录 存在的主要质量与安全 负责人 预计完成时间 完成时间 A 改进效果评价 以质量指标改善 前后对比呈 现或患者正面评价 P 问题及原因分析 人员 流程 设备分析 C 改进措施落实 监管与督导 D 改进措施 请注明具体实施时间 护士长签名 护理部签名 53 晨间提问记录 日期问 题回答人评价日期问 题回答人评价 注 晨间提问每周 1 次 评价 优 良 中 差 护士长签名 护理部签名 54 晨间提问记录 日期问 题回答人评价日期问 题回答人评价 注 晨间提问每周 1 次 评价 优 良 中 差 护士长签名 护理部签名 55 晨间提问记录 日期问 题回答人评价日期问 题回答人评价 注 晨间提问每周 1 次 评价 优 良 中 差 护士长签名 护理部签名 56 晨间提问记录 日期问 题回答人评价日期问 题回答人评价 注 晨间提问每周 1 次 评价 优 良 中 差 护士长签名 护理部签名 57 护理会诊记录 患者姓名性别病室 床号病案号 诊 断 简要病情 已采取护 理措施 会诊目的 需要解决 护理问题 申请会诊时间年 月 日 分责任护士签名 会诊人员 科别 职称 会诊时间 年 月 日 时 分 会诊意见 会诊人员签名 护士长签名 护理部签名 58 护理会诊记录 患者姓名性别病室 床号病案号 诊 断 简要病情 已采取护 理措施 会诊目的 需要解决 护理问题 申请会诊时间年 月 日 分责任护士签名 会诊人员 科别 职称 会诊时间 年 月 日 时 分 会诊意见 会诊人员签名 护士长签名 护理部签名 59 护理会诊记录 患者姓名性别病室 床号病案号 诊 断 简要病情 已采取护 理措施 会诊目的 需要解决 护理问题 申请会诊时间年 月 日 分责任护士签名 会诊人员 科别 职称 会诊时间 年 月 日 时 分 会诊意见 会诊人员签名 护士长签名 护理部签名 60 护理会诊记录 患者姓名性别病室 床号病案号 诊 断 简要病情 已采取护 理措施 会诊目的 需要解决 护理问题 申请会诊时间年 月 日 分责任护士签名 会诊人员 科别 职称 会诊时间 年 月 日 时 分 会诊意见 会诊人员签名 护士长签名 护理部签名 61 护理疑难病例讨论 时 间 地 点 主持人 记录人 参加人员 患者姓名 性别 科室 床号 住院号 诊断 主要病情及护理难点 采取的措施 效果评价 护士长签名 护理部签名 62 护理疑难病例讨论 时 间 地 点 主持人 记录人 参加人员 患者姓名 性别 科室 床号 住院号 诊断 主要病情及护理难点 采取的措施 效果评价 护士长签名 护理部签名 63 护理疑难病例讨论 时 间 地 点 主持人 记录人 参加人员 患者姓名 性别 科室 床号 住院号 诊断 主要病情及护理难点 采取的措施 效果评价 护士长签名 护理部签名 64 护理疑难病例讨论 时 间 地 点 主持人 记录人 参加人员 患者姓名 性别 科室 床号 住院号 诊断 主要病情及护理难点 采取的措施 效果评价 护士长签名 护理部签名 65 抢救患者记录 抢救措施转归 日期姓 名 床 号 性 别 年 龄 诊 断 吸 痰 给 氧 建 立 IV 通 路 简 易 呼 吸 器 气 管 插 管 呼 吸 机 电 除 颤 心 脏 按 压 心 电 监 护 气 管 切 开 其 它好转转院 自动 出院 死亡 抢救人员 护士长签名 护理部签名 66 抢救患者记录 抢救措施转归 日期姓 名 床 号 性 别 年 龄 诊 断 吸 痰 给 氧 建 立 IV 通 路 简 易 呼 吸 器 气 管 插 管 呼 吸 机 电 除 颤 心 脏 按 压 心 电 监 护 气 管 切 开 其 它好转转院 自动 出院 死亡 抢救人员 护士长签名 护理部签名 67 压疮监控记录 科室床号姓名性别年龄住院号 诊断 新发压疮 带入压疮 院外 院内 1 部位说明压疮分期说明 六期 2 3 4 5 压 疮 评 估 6 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髋部 G 骶部 H 臀部 I 膝部 J 外踝 K 内踝 L 足跟 M 其他 可疑深部组织损伤期 皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变 期 皮肤完整出现以指压不会变白的红印 期 表皮或真皮受损 但尚未穿透真皮层 期 表 皮 和 真 皮 全 部 受 损 穿 入 皮 下 组 织 但 尚 未 穿 透 筋 膜 及 肌 肉 层 期 皮肤广泛性受损 涉及筋膜 肌肉 骨头和支撑结构 不能分期 全层组织损伤 基底层被坏死组织覆盖 记录格式 部位 分期 长 宽 深如 A 1cm 1cm 1cm 68 当前处理 填报人签名 填报日期 年 月 日 护士长签名 压疮监控组审核意见 签名 时间 护理部审核意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 中期 监控 记录 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 痊愈 好转 压疮大小 伤口情况 出院 死亡 其他 终期 监控 效果 评价 护士长审核意见 签名 时间 监控组审核意见 签名 时间 护理部审核意见 签名 时间 压疮监控记录 科室床号姓名性别年龄住院号 诊断 新发压疮 带入压疮 院外 院内 1 部位说明压疮分期说明 六期 2 3 4 5 压 疮 评 估 6 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髋部 G 骶部 H 臀部 I 膝部 J 外踝 K 内踝 L 足跟 M 其他 可疑深部组织损伤期 皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变 期 皮肤完整出现以指压不会变白的红印 期 表皮或真皮受损 但尚未穿透真皮层 期 表 皮 和 真 69 皮 全 部 受 损 穿 入 皮 下 组 织 但 尚 未 穿 透 筋 膜 及 肌 肉 层 期 皮肤广泛性受损 涉及筋膜 肌肉 骨头和支撑结构 不能分期 全层组织损伤 基底层被坏死组织覆盖 记录格式 部位 分期 长 宽 深如 A 1cm 1cm 1cm 当前处理 填报人签名 填报日期 年 月 日 护士长签名 压疮监控组审核意见 签名 时间 护理部审核意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 中期 监控 记录 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 终期 监控 效果 评价 痊愈 好转 压疮大小 伤口情况 出院 死亡 其他 70 护士长审核意见 签名 时间 监控组审核意见 签名 时间 护理部审核意见 签名 时间 压疮监控记录 科室床号姓名性别年龄住院号 诊断 新发压疮 带入压疮 院外 院内 1 部位说明压疮分期说明 六期 2 3 4 5 压 疮 评 估 6 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髋部 G 骶部 H 臀部 I 膝部 J 外踝 K 内踝 L 足跟 M 其他 可疑深部组织损伤期 皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变 期 皮肤完整出现以指压不会变白的红印 期 表皮或真皮受损 但尚未穿透真皮层 期 表 皮 和 真 皮 全 部 受 损 穿 入 皮 下 组 织 但 尚 未 穿 透 筋 膜 及 肌 肉 层 期 皮肤广泛性受损 涉及筋膜 肌肉 骨头和支撑结构 不能分期 全层组织损伤 基底层被坏死组织覆盖 71 记录格式 部位 分期 长 宽 深如 A 1cm 1cm 1cm 当前处理 填报人签名 填报日期 年 月 日 护士长签名 压疮监控组审核意见 签名 时间 护理部审核意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 中期 监控 记录 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 痊愈 好转 压疮大小 伤口情况 出院 死亡 其他 终期 监控 效果 评价 护士长审核意见 签名 时间 监控组审核意见 签名 时间 护理部审核意见 签名 时间 压疮监控记录 科室床号姓名性别年龄住院号 诊断 新发压疮 带入压疮 院外 院内 1 部位说明压疮分期说明 六期 2 3 4 压 疮 评 估 5 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髋部 G 骶部 H 臀部 I 膝部 J 外踝 K 内踝 L 足跟 M 其他 可疑深部组织损伤期 皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变 期 皮肤完整出现以指压不会变白的红印 期 表皮或真皮受损 但尚未穿透真皮层 期 表 皮 72 6 和 真 皮 全 部 受 损 穿 入 皮 下 组 织 但 尚 未 穿 透 筋 膜 及 肌 肉 层 期 皮肤广泛性受损 涉及筋膜 肌肉 骨头和支撑结构 不能分期 全层组织损伤 基底层被坏死组织覆盖 记录格式 部位 分期 长 宽 深如 A 1cm 1cm 1cm 当前处理 填报人签名 填报日期 年 月 日 护士长签名 压疮监控组审核意见 签名 时间 护理部审核意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时间 压疮转归 伤口大小 伤口局部情况 肉芽 无 有 分泌物 无 血性 浓性 气味 无 有 监控组意见 签名 时