第六章--评判性思维与临床护理决策.ppt

第六章评判性思维与临床护理决策 学习内容 学习目标 课堂小结 课堂练习 阅读建议 学习目标 掌握 评判性思维的内涵及在护理中的应用掌握 循证护理和临床护理决策的概念掌握 发展临床护理决策能力的策略熟悉 评判性思维的构成和特点熟悉 临床护理决策的步骤和影响因素熟悉 循证护理的基本要素和实施程序了解 临床护理决策的类型和模式 本章内容 第一节评判性思维 学习内容 第二节临床护理决策 第三节循证护理 什么是评判性思维 护士为什么要注重评判性思维 某位患者在关节置换手术后 因为疼痛难忍 医生给予码啡镇痛 随后患者疼痛缓解入睡体息 负责这位患者的护士发现患者在入睡后 出现了呼吸暂停症状 便检查了患者的生命体征 呼唤患者 但患者已不能被叫醒 护士立即观察瞳孔 检查肢体活动 发现其一侧肢体肌力减弱 有偏瘫迹象 于是迅速通知了医生 案例1 案例分析 在为患者进行脑部T检查 并请神经内科会诊之后 考虑患者为脑梗死 随后进行了相应的治疗 由于护士发现及时 治疗措施及时 患者最后不仅脱离了危险 后期康复也很顺利 现在肢体运动已经基本恢复正常 案例2 患者 女 22岁 未婚 经后20d因腹痛就诊 白细胞计数增高 下腹反跳痛明显 诊断为阑尾炎 等待收治住院 一护士看到患者的脸色较差 虽然血压正常 但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验 而医生认为问过病史 不考虑有宫外孕可能 案例2 但此护士认为部分女性生理周期短 而且婚否与性行为无关 且年轻女性可能隐瞒病史 多做一项检查就排除一种危险的可能 医生接受了意见 为患者行尿妊娠试验 结果阳性 随即做B超确诊为宫外孕出血 患者20min后即出现血压下降 此时已做好了术前的各项准备及备血 此例护士成功应用评判性思维于病情观察中 杜绝了1例误诊误治 案例3 护士小张在夜间巡视时 有位患者对她说自己胃疼 小张不敢掉以轻心 立即将患者的主诉告知医生 医生给患者开了两片胃药 小张帮患者服下了药 过了约1个小时 患者的胃痛症状依然没有缓解 于是医生下达医嘱 给予某种胃药静脉滴注 清晨 护士再次查看时发现患者已经死亡 检查证实患者死于心肌梗死 案例分析 其实 患者主诉的胃痛为心梗的症状之一 如果护士在患者服用胃药不缓解情况下 能思考一下可能引起胃病的原因 应该能想到患者可能是心梗 并且只要为患者进行心电图检查 并简单测量患者的血压 心率等 就能及时发现危情 或许也就能救患者一命 评判性思维最大的特征 敢于质疑不迷信权威对问题进行评价 判断 决策 许多教育研究表明 学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘 即使材料内容没有忘记 很快就会在众多的职业领域成为过时的东西 高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习到作用持久的学习技巧和能力 评判性思维 也有学者译为批判性思维 指的是那种能抓住要领 善于质疑辨析 基于严格推断 富于机智灵气 清晰敏捷的日常思维 护士为什么要注重评判性思维 我们期望的护士更有责任心 具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力 护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合 我们必须像做学问那样 考虑问题全面而不单一 评判性思维是解决问题的金钥匙 二 评判性思维的组成 三 评判性思维的特点 四 评判性思维在护理中的应用 第一节评判性思维 一 评判性思维概述 评判性思维产生的历史背景 评判性思维 CriticalThinking 也译为批判性思维 是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式 其中 Critical一词来源于希腊词 kritikos 意思是提出问题 弄清本质 并加以分析判断 70年代评判性思维开始应用于教学领域 本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神 80年代初 评判性思维理论被引入了护理领域 评判性思维的产生的历史背景 1989年 美国护理联盟 NLN 在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标 一 评判性思维概述 一 评判性思维的概念评判性思维指个体在复杂情境中 能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择 在反思的基础上加以分析 推理 作出合理的判断 在面临各种复杂问题及各种选择的时候 能够正确进行取舍的高级思维方法 从护理角度看 评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的 有意义的自我调控性的判断 反思 推理及决策过程 护理评判性思维即护理程序的思维过程 智力因素 思维过程中涉及的专业知识 认知技能因素 有助于做出符合情景的判断情感态度因素 使用技能的心理准备 意愿和倾向 二 评判性思维的构成 一 智力因素 是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识 二 评判性思维的构成 22 二 认知技能因素 二 评判性思维的构成 帮助个体在评判性思维过程中运用知识和经验 做出符合情景的判断 案例 安瓿的打开方法 三 情感态度因素 二 评判性思维的构成 个体应具备的人格特征 包括具有进行评判性思维的心理准备状态 意愿和倾向 特征 自信负责 诚实公正 好奇执着 谦虚谨慎 独立创新 三 评判性思维特点 主动性是主动思考的过程独立性独立思考 不盲目被影响反思性是质疑 反思的过程审慎性是审视 开放的过程 4 案例4 护士王某在执行医嘱 1床王亮10 葡萄糖注射液500ml静脉滴入 时突然想到 他要输10 GS吗 我记得他血糖挺高 他不该输糖水 前两天他好像一直用的是等渗糖盐水 我该不会记错吧 我还是去看看病历 是挺高的呀 会不会医生有别的考虑 我该怎么办 不管怎么样 我得去问问 在护理实践中的应用 在护理管理中的应用 在护理科研中的应用 3 在护理教学中的应用 1 2 4 5 四 评判性思维在护理中的应用 四 评判性思维在护理中的应用 一 评判性思维在护理教学中的应用教师 主导学生 主体鼓励学生参与教学过程 思考 质疑 争论 独立见解 单纯传授知识和融合护理评判性思维教学的区别 四 评判性思维在护理中的应用 二 评判性思维在护理临床实践中的应用护士工作环境复杂多变 且要面对病人的生命 治疗 用药 服务对象的健康等都处于变化过程中 在复杂的情境中 对服务对象表现出来的各种症状 体征及获得的其他资料 进行合理的推理 做出恰当决策 四 评判性思维在护理中的应用 临床需要解决的问题 你根据什么证据作这个判断 这些资料之间有什么关系 你怎么证实这个诊断的资料有没有漏洞 资料是否足够 是否需要其他资料 还有什么其他可能的诊断符合这个情况 你还需要什么额外的资料才能接纳或否决这些可能的诊断 患者及家属对这种情况的看法如何 一名患者在输注多巴胺过程中发生渗漏 护士报告医师后 年轻医师开具医嘱硫酸镁湿敷 而护理人员经过评估认为应立即使用酚妥拉明注射液进行局部封闭并向医师提出建议 患者渗漏处得以合理处理 后期恢复较好 一名肺癌脑转移患者在夜间出现昏迷情况 家属却认为患者好不容易才睡着 试图阻止查房护士观察病情 护理人员根据专业判断 果断拒绝及时发现了异常并及时通知医师处理 如果你是护士小张 你应如何思考和判断这样的情况 案例2 病人 女 27岁 患者双侧卵巢肿瘤术后1天 实习护士小张为其输液时 病人拒绝给药 当时病人两眼很红 不愿说话 小张被拒绝后 很生气取回药液 并告诉老师说该病人很麻烦 一点也不配合 思维步骤 使用判断标准 明确思维目的 运用适当知识 鉴别潜在问题 运用有用资源 四 评判性思维在护理中的应用 四 评判性思维在护理中的应用 三 评判性思维在护理管理中的应用护理管理者的重要职责 决策有效管理重要保证 正确的决策对传统的管理思想 管理方法 质疑对各种复杂的现象 人 事 有效的分析 判断 作出恰当的决策 护理安全管理反思 1 系统与个人 谁之过 2 报告与隐瞒 当如何 3 苛责文化与缺陷分享文化 传统的护理文化是苛责文化 要建立缺陷分享文化 必须转变护理管理理念 护理安全管理 转变理念 四 评判性思维在护理科研中的应用对各种观点 方法 现象 常规等思考和质疑 调查 实验 证据 新观点 新方法 新模式 四 评判性思维在护理中的应用 2018年10月14日 哈弗大牛 哈佛医学院教授PieroAnversa被确定数据造假 有争议的心脏干细胞 第二节临床护理决策 一 临床护理决策概述 临床护理决策的影响因素 临床护理决策的步骤 临床护理决策 clinicaldecisionmaking 就是护士在临床护理实践过程中 对面临的现象或问题 从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程 从某种意义上说 临床护理实践就是一系列的发现问题和做出决策的过程 一 临床护理决策概述 一 临床护理决策的概念 二 临床护理决策的类型 45 三 临床护理决策的模式 病人决策模式护士决策模式共同决策模式 三 临床护理决策的模式 47 首选 48 二 临床护理决策步骤 1 寻找备选方案 2 评估备选方案 3 作出抉择 1 寻找备选方案 2 评估备选方案 3 作出抉择 某患者 女性 86岁 体重80kg 以 突发意识障碍1h入院 患者大小便失禁 不能经口进食 给予鼻饲 留置导尿 明确问题 应采取哪些措施预防患者出现压疮 陈述目标 患者住院期间受压皮肤完整 选择方案 通过文献 教材等查找到定时翻身 避免尿便刺激 营养支持 使用气垫床等能够有效预防压疮的发生 根据患者的情况 征得家属同意 护士选择综合采用以上方法 二 临床护理决策的步骤 实施方案 定时翻身 及时观察患者有无排便并随时做好清洁 保持尿管引流通畅 使用气垫床 通过鼻饲保证患者营养等 评价和反馈 评价患者住院期间有无压疮的发生 如果出现局部皮肤红肿等情况 应及时调整方案 三 临床护理决策的影响因素 一 发展评判性思维的能力 二 加强护理程序的运用 三 提高循证护理能力 四 注重人文素质的培养 四 发展临床护理决策能力的策略 基础 1 评判性思维的核心目的是 诊断推理 A 质疑反思 B 临床决策 C 鉴别诊断 D 演绎推理 E 提交 2 一般情况下 临床护理决策首先提倡使用哪种决策模式 病人决策模式 A 护士决策模式 B 共同决策模式 C 医生决策模式 D 家属决策模式 E 提交 A B C D E 提交 3 临床护理决策的步骤不包括 评价反馈 明确问题 分析猜测 选择方案 实施方案 4 评判性思维的特点包括 敢于质疑 发表个人看法 以个人爱好进行评判 反思 主动性 A B C D 提交 独立性 E 循证护理的概述 第三节循证护理 一 循证护理的实施程序 二 三 循证护理的证据来源和分级 三 一 循证护理的概念 循证护理 遵循证据的护理 以 实证 为基础的护理具体定义 在计划护理过程中 慎重 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据 同时结合护理专业技能和多年来的临床经验 考虑病人的价值和愿望 将三者完美地结合 制定出病人护理措施的护理模式 一 循证护理的概述 循证护理与传统护理的区别 一 循证护理的概述 二 循证护理基本要素 二 循证护理的实施步骤 提出问题 查找证据 评价证据 应用证据 评价应用效果 一 明确询证问题 提出问题 包括实践问题和理论问题 理论问题是与实践有关的前瞻性的理论发展 实践问题是由护理实践提出的对护理行为模式的疑问 如 静脉留置针的封管使用肝素好 还是生理盐水好 二 循证护理的实施程序 二 循证护理的实施程序 二 检索相关文献根据提出的问题进行系统的文献查询 以寻找来源于研究领域的实证 目前比较常用的医学检索工具有 中国生物医学文献数据库 简称CBM 中国期刊全文数据库 美国医学文献索引 Pubmed网上免费检索等 综合性生物医学文献数据库 通过单位局域网 或图书馆 查找该单位订购 或免费试用 的电子全文文献国内 万方数据库 中国生物医学文摘数据库 中国期刊网全文数据库 中文科技期刊全文数据库国外 Pubmed数据库 MEDLINE数据库 OCLC数据库 EBSCO数据库 CSA数据库 ISTP数据库 EI数据库 Elsevier全文数据库 Blackwell全文数据库 Springer全文数据库 LWW全文数据库 JohnWiley全文数据库 CellPress全文数据库 综合性生物医学文献数据库 个人 小单位 查找网上免费的全文文献SumsearchPubmed美国国立医学图书馆的PubMed医学文献检索服务可以在MEDLINE和Pre MEDLINE的9 000 000条文献中进行检索 并可与其他数据库建立连接检索 常用医学信息数据库 中文医学信息检索工具及数据库 中文科技资料目录 国际科技资料目录 中国生物医学文献数据库 CBMdic 中文科技期刊数据库中国期刊全文数据库 CJFD 万方数据资源系统维普资讯网 中国知网 常用医学信息数据库 英文医学文献检索工具及数据库美国 医学检索 IndexMedicus MEDLINEOVID检索系统PubMed http ncbi nlm nih gov pubmed CINAHL全球最大的护理及相关健康领域文献数据库 检索步骤 分析检索课题 明确检索目的确定特定主题的检索资源选择检索途径 确定检索标识查找文献线索获取原始文献 三 收集与评鉴证据检索到的原始文献是进行系统评价的基础 在敏感性分析和定量分析时应给予文献不同的权重值 确定一篇文献权重值的大小 要用文献质量的评价原则和方法进行严格的评鉴 这是循证护理的关键环节 在文献评价中 严格评鉴更强调对内在真实性的评估 二 循证护理的实施程序 二 循证护理的实施程序 四 传播证据通过各种途径和媒介 将所获得的证据推荐给临床实践机构和专业人员 Nursingstandard 杂志是从1996年开始组织倡导 循证护理 的第 个中心 总部设在英国约克大学 澳大利亚的JoannaBriggs 循证护理 中心是目前全球最大的推广 循证护理 的机构 1998加拿大与英国共同创刊了杂志 Evidence basedNursing 五 应用证据将最佳证据应用于临床实践 并与临床专业知识和经验 病人需求相结合 根据临床情景 做出最佳的临床决策 如 是否是最佳的护理行为方式 它基于什么证据 六 评价应用效果在应用证据的同时 注意观察其临床效果 必要时开展进一步研究 二 循证护理的实施程序 对留置导尿管病人 一般临床更换导尿管常规是每2周1次 某些医院是每周更换1次 但更换导尿管不但给病人带来痛苦 同时增加了发生尿道感染的可能性 因此 临床的护理问题是 更换导尿管的最佳间隔时间是多少 实例 留置导尿管病人更换导尿管时间 实例 留置导尿管病人更换导尿管时间 通过系统的文献查询 发现一般硅胶导尿管在使用3 4周后才可能发生硬化现象 美国疾病控制中心推荐的实践原则是 应尽量减少更换导尿管的次数 以避免尿路感染 导尿管只是在发生堵塞时才更换 因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦 同时还浪费卫生资源 增加护士的工作强度 实例 留置导尿管病人更换导尿管时间 以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异 其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素 尿液pH值大于6 8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6 7者高10倍 随机控制设计的实验性研究结果表明 留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类 pH 6 8 和非堵塞类 pH 6 7 两种 高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周 非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周 实例 留置导尿管病人更换导尿管时间 因此 根据系统文献回顾和实证查询 推荐的做法是 临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值 并根据尿液pH值把病人分类 对高危堵塞类病人 更换导尿管的时间为2周 对非堵塞类病人 更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长 该项护理实证通过审慎评估后得到确认 并将其运用到护理操作程序中 通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识 并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法 同时监测其实施效果 形成动态循环 循证护理实证研究 病人资料某女性32岁 已服避孕药6年 前段时间她从报刊上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性 她的健康状况良好 无烟酒嗜好 也无心血管疾病的家族史 向你咨询是否应该停止服用避孕药 改用其他的避孕方式 第一步提出循证问题女性口服避孕药是否与心血管疾病有关 第二步查找证据 检索相关文献 检索式 oralcontraception 口服避孕药 ANDcardiovasculardisease 心血管疾病 ANDriskfactor 危险因素 到Medline数据库查找 832篇文献 cohortstudy