高职技能案例题

56 病历摘要 患者彭某 男 49 岁 近 1 月以来活动后下肢沉重 乏力 伴双下肢肿胀入院 10 年前发现双下肢小腿内侧静脉迂曲 扩张 呈 蚯蚓状 改变 久站后酸胀疼痛明显 平卧后可消失 无特殊不适 查体 T36 2 P64 次 分 R18 次 分 BP135 80mmHg 左小腿外侧见 3cm 3cm 皮肤损伤 伴 有瘙痒和少量渗液 遵医嘱给予抬高双下肢 初步诊断 双下肢静脉曲张 患 者多次拒绝 穿弹力袜 的建议 一 护理诊断 1 舒适的改变 首优 2 局部皮肤损伤 3 有静脉出血的危险 4 知识缺乏 检查 治疗方面的知识 二 护理措施 1 嘱病人避免过度活动或做重体力劳动 多卧床休息 抬高患肢 20 30 度 促 进下肢静脉回流 减轻患肢症状 2 注意保持患肢皮肤清洁卫生 避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡 以免加重病情 3 下床活动或外出时 穿弹力袜或使用弹力绷带 减轻患肢症状 避免外伤损 伤皮肤 伤及血管 4 修剪指 趾 甲 避免抓破皮肤 5 小溃疡可用生理盐水或 3 硼酸液湿敷 或用 1 5000 高锰酸钾液浸泡患处 每天 2 3 次 6 溃疡面积较大时 宜彻底清创 每日给予换药 按医嘱使用抗生素 并观察 其疗效 57 病历摘要 患者梅某 女 72 岁 5 小时前在家中呕咖啡样胃内容物约 600ml 排大量黑色糊状便 1 次入院 入院后突感恶心 呕吐 呕吐物为鲜红色 血液夹杂有血块 量约 800ml 非喷射状 伴心悸 气促 头晕 冷汗 既往 有 胃溃疡 病史 10 年 查体 T36 8 P96 次 分 R26 次 分 BP86 50mmHg 神志清楚 情绪不稳 精神倦怠 反应稍慢 皮肤 甲床苍白 四肢尚温暖 初步诊断 上消化道出血 一 护理问题 1 潜在并发症 失血性休克 首优 2 低效性呼吸形态 3 体液不足 4 知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的知识 5 恐惧 与上消化道大出血威胁生命有关 二 护理措施 1 病情观察 1 观察血压 体温 脉搏 呼吸的变化 2 在大出血时 每 15 30min 测脉搏 血压 有条件者使用心电血压监护仪 进行监测 3 观察神志 末梢循环 尿量 呕血及便血的色 质 量 4 有头晕 心悸 出冷汗等休克表现 及时报告医师对症处理并做好记录 2 对症护理 1 出血期护理 绝对卧床休息至出血停止 烦躁者给予镇静剂 门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂 耐心细致地做好解释工作 安慰体贴患者的疾苦 消除紧张 恐惧心理 污染被服应随时更换 以避免不良刺激 迅速建立静脉通路 尽快补充血容量 用 5 葡萄糖生理盐水或血浆代用品 大量出血时应及时配血 备血 准备双气囊三腔管备用 注意保暖 2 呕血护理 根据病情让患者侧卧位或半坐卧位 防止误吸 行胃管冲洗时 应观察有无新的出血 58 病历摘要 患者吴某 男 31 岁 1 个月来右下腹疼痛逐渐加重 右侧 腹股沟肿物经常滑入阴囊 尚可回纳 近 2 日回纳困难而入院 患者 5 年前无 明显诱因发现右侧腹股沟区一肿物 约 1 1 2cm 质韧 表面光滑 未进入 阴囊 活动及站立时明显 咳嗽时可增大 平卧后消失 局部无明显不适 查 体 T36 1 P72 次 分 R19 次 分 BP122 78mmHg 现腹股沟区肿物 约 2 2 2cm 拟在硬膜外麻醉下行 疝气修补术 患者担心手术影响生育 不 愿意接受手术 夜不能寐 一 护理问题 1 疼痛 与疝块导致疼痛有关 首优 2 知识缺乏 缺乏腹股沟疝成因和术后康复的相关知识 3 焦虑 与疝块反复突出影响工作 生活 担忧手术有关 4 潜在并发症 术后阴囊血肿 切口感染等 二 护理措施 1 观察患者疼痛的性质 持续时间及患者所能够忍受的范围 2 观察患者的伴随症状 有无恶心 呕吐等 3 必要时遵医嘱使用止痛药物 4 指导病人减轻疼痛的方法 1 疼痛时尽量深呼吸 以胸式呼吸为主 减轻腹部压力刺激 2 取舒适的体位 患侧卧位及半卧位 可减轻腹壁紧张 减轻疼痛 3 保持情绪稳定 焦虑的情绪易引起疼痛加深 4 转移注意力 可看些小说 漫画等分散注意力 5 保持环境安静舒适 耐心听取患者倾诉 给于适当安慰 减轻患者心理负担 提高痛阈 59 病历摘要 患者王某 女性 28 岁 工人 因 头晕 乏力伴面色苍白 半年余 症状加重 1 月 收住入院 起病以来无发热 牙龈出血或皮下出血等 患者 6 个月前不全流产 以后月经不正常 每隔 20 22 日行经一次 每次持续 10 日左右 月经量多 平素喜素食 嗜浓茶 查体 T36 6 P95 次 分 R20 次 分 BP90 70mmHg 慢性病容 睑结膜苍白 巩膜无黄染 皮肤干燥 无光 泽 无特殊皮疹 出血点及紫癜等 全身浅表淋巴结无肿大 心肺正常 腹部平 软 血象 RBC2 9 1012 L Hb82g L 血细胞比容 26 RC2 WBC4 2 109 L 分类正常 PLT200 109 L 铁代谢的生化检查 血铁清 7 83 mol L 血清总铁结合力 68 83 mol L 血清铁蛋白 10 g L 初步诊断 缺铁性贫血 一 护理问题 1 营养失调 低于机体需要量 首优 2 活动无耐力 3 知识缺乏 缺乏有关缺铁性贫血的预防保健知识 二 护理措施 1 一般护理 1 休息 轻度贫血限制活动 重度贫血卧床休息 2 饮食 进食高蛋白 高维生素 高铁质食品 动物食品的铁更易吸收 纠 正长期不吃肉食的习惯 食用含维生素 C 的食品 有利于铁吸收 餐后不要即 刻饮浓茶 因为茶叶中含鞣酸 与铁结合后形成沉淀物质 影响铁的吸收 2 病情观察 3 药物护理 1 口服铁剂易引起胃肠道反应 该类药物宜在饭后服用 从小剂量开始 2 口服液体铁剂时 患者要使用吸管 避免染黑牙齿 3 避免与茶 牛奶 咖啡或含钙 镁 磷酸盐 鞣酸等的药物和食物同时服 用 因为茶叶中含鞣酸 与铁结合后形成沉淀物质 影响铁的吸收 4 服铁剂期间大便会变成黑色 向患者说明以消除顾虑 5 注射铁剂 需深层肌内注射 可减轻疼痛 但注意更换注射部位 铁剂治 疗至血红蛋白正常后 患者仍需继续服用铁剂 3 6 个月 目的是补足体内贮存 铁 4 健康教育 1 疾病知识指导 介绍缺铁性贫血相关知识 提高病人与家属对疾病的认识 从而积极配合治疗 与护理 同时积极治疗原发病 如钩虫病 经血过多等慢性失血性疾病 2 饮食指导 均衡饮食 荤素搭配 多吃富含高蛋白高维生素的食品 60 病历摘要 患者姚某 女 53 岁 近 1 周上腹部反复疼痛持续性加重 伴恶心 呕吐 畏寒 发热入院 自发病以来睡眠差 皮肤瘙痒 既往 胆结 石 病史 5 年 查体 T38 8 P122 次 分 R22 次 分 BP148 88mmHg 身高 158cm 体重 75Kg 皮肤巩膜轻度黄染 右上腹胆囊区压痛 反跳痛并向右肩 部放射 Murphy s 征阳性 B 超检查 提示胆囊结石 胆囊扩大 壁增厚 初 步诊断 胆囊炎 胆石症 一 护理问题 1 疼痛 与上腹部疼痛持续性加重有关 首优 2 体温过高 3 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关 二 护理措施 1 观察腹痛变化 神志 面色 皮肤弹性 尿量 体温 脉搏 血压 若腹痛 剧增 血压下降 脉搏增快 烦躁不安 烦躁不休克征象 应迅速及时完成抢 救及紧急手术准备 2 稳定病人情绪 病人会因为剧烈疼痛而产生恐慌 倾听病人主诉 并给于安 慰 3 疼痛剧烈时 可遵医嘱给于解痉止痛药物 禁用吗啡 4 给于高热量 高蛋白饮食 61 病历摘要 患者夏某 女 54 岁 因寒战 发热 体温最高可达 41 12 小时急诊入院 3 个月前行胆囊癌切除术 术后食欲差 进食 进水少 体 重下降 7kg 每日尿量 500 600ml 皮肤干燥 瘙痒 查体 T39 1 P120 次 分 R28 次 分 BP90 60mmHg 皮肤巩膜黄染 MRI 检查 提示胆结石无信号 胆管局限性狭窄 初步诊断 胆囊癌术后 胆道梗阻 患者目前卧床 双下肢 活动无力 未下床活动 一 护理问题 1 体温过高 与术后合并感染 胆道感染有关 首优 2 营养失调 低于机体需要量 与发热 感染及手术有关 3 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关 4 潜在并发症 胆道出血等 二 护理措施 1 控制体温 监测体温 低热时物理降温 温水擦浴或者头部敷冰袋 半小时后复测体温 高热时药物降温 2 合理饮食 低脂肪 低胆固醇 高蛋白 易消化 富含膳食纤维 维生素的食物 如新鲜 水果蔬菜等 养成规律进食的习惯 并且要做到少量多餐 以适应胆囊切除术 后的生理改变 忌食肥肉 忌饮酒 以免影响肝脏功能 或造成胆管结石 3 心理护理 经常保持情绪稳定 乐观豁达 避免发怒 焦虑 忧郁等不良情绪的产生 以 防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱 影响胆管代偿功能的恢复 4 适当活动 忌长时间坐卧 活动过少 以利肌体功能的恢复 5 皮肤护理 黄疸 皮肤瘙痒的病人嘱其不要抓伤皮肤 剪短指甲 可外用炉甘石洗剂止痒 用温水擦浴 保持皮肤清洁 6 病情观察 62 病历摘要 患者周某 女 82 岁 因腹部剧痛 恶心 呕吐咖啡样胃内 容物 5 次 量不详 伴头晕乏力 3 天入院 既往 胃溃疡 病史 3 年 目前 患者仍然腹部疼痛剧烈 精神差 未进食 无大便 无排气 小便浓缩 查体 T36 7 P92 次 分 R20 次 分 BP126 82mmHg 表情紧张 心肺正常 上腹 部压痛明显 实验室检查 WBC 13 26 109 L N 92 5 血钠 111 mmol L 血氯 65 5 mmol L 血糖 7 07mmol L 胃镜检查 球部前壁见 1 0 1 0cm 白苔 溃疡 周围粘膜充血 水肿 初步诊断 上消化道出血 胃溃疡 一 护理问题 1 疼痛 与胃粘膜受侵蚀 刺激有关 首优 2 营养失调 低于机体需要量 与疼痛导致摄入量减少及消化吸收不良有关 3 焦虑 与出血 病程迁延有关 4 潜在并发症 穿孔 癌变等 5 知识缺乏 缺乏消化性溃疡相关知识 二 护理措施 1 帮病人认识和去除病因 解释疼痛的原因 对其进行病因教育以减少或去除 加重和诱发疼痛的因素 2 若服用非甾体类抗炎药 应停药 3 避免暴饮暴食和食用刺激性食物 4 指导缓减疼痛 也可采用局部热敷或针灸止痛 5 卧床休息 症状缓减可适当活动 分散注意力 63 病历摘要 患者袁某 女 39 岁 因右侧乳房肿物 3 个月入院 查体 T36 8 P82 次 分 R20 次 分 BP120 82mmhg 钼靶检查 乳晕后区可见团 片状 结节状致密阴影 腺体前缘形态不规整 右乳外上象限可见一处密度较 高的钙化灶 范围为 1mm 1mm 初步诊断 乳腺癌 在硬膜外麻醉下行 右侧 乳腺癌根治术 术中病理检查 乳腺浸润性导管癌 2 3 级 腋窝淋巴结 16 枚 1 枚有癌 术后生命体征平稳 主诉伤口疼痛难以入睡 手术当夜间断入睡 1 2 小时 伤口敷料干净 引流管通畅 患侧上肢轻微肿胀 现患者精神差 注意力不集中 能进少量普食 但食欲较差 一 护理问题 1 疼痛 首优 2 恐惧或焦虑 与疼痛及术后一侧乳房缺失导致体型改变和预后有关 3 皮肤完整性受损 与术后导致创伤未愈合有关 4 躯体活动障碍 与术后影响手臂和肩关节活动有关 5 自我形象紊乱 与乳房切除有关 6 知识缺乏 缺乏术后上肢功能锻炼及缺乏乳腺癌自我检查 预防的相关知识 二 护理措施 1 心理护理 护理人员在护理患者的过程中 用自己的言语 表情 态度 行为去影响或改 变患者的感受和认识 以减轻患者痛苦 帮助患者建立起有利于治疗和康复的 最佳的身心状态 2 生活护理 保持病室安静 清洁 整齐 床铺干燥平整 鼓励或帮助患者多翻身 术后 5 7 天可以下床活动 尽量减少腹腔内粘连及肺部感染 3 运用药物止痛或者各种温度刺激的方法止痛 如局部热敷 4 保持情绪稳定 焦虑的情绪易引起疼痛加深 可倾听轻音乐 放松心情等转 移注意力 5 必要时遵医嘱使用止痛药物 64 病历摘要 患者吴某 男 65 岁 因中上腹不适 腹胀伴频繁呕吐 2 日 入院 1 个月前患者开始腹胀伴恶心 呕吐 呕吐常发生在晨间 呕吐物为隔 夜宿食 量约 1600ml 无呕血 黑便 既往 胃溃疡 病史 2 年 查体 T36 3 P80 次 分 R20 次 分 BP90 60mmHg 实验室检查 RBC4 03 1012 L Hb94g L WBC 8 6 109 L PLT487 10 9 L 总蛋白 48 5g L 白蛋白 27 9g L 血钾 3 0mmol L CT 检查 提示幽门梗阻 初步 诊断 幽门梗阻 胃溃疡 入院后患者依然紧张 不能入睡 担心疾病预后 一 护理问题 1 腹胀 首优 1 体液不足 与呕吐等有关 2 焦虑 与病程迁延 担心疾病预后等有关 3 知识缺乏 缺乏消化性溃疡相关知识 二 护理措施 1 减轻腹胀 可采用肛管排气 应用灌肠或软便剂导泻及应用薄荷油腹部热敷 的方法缓减不适 2 腹胀严重时 禁饮食 留置胃管进行持续性胃肠减压 3 腹部按摩 协助患者变换卧位 4 鼓励患者多活动 促进胃肠道活动 缓减症状 5 饮食护理 少食多餐 多食用蔬菜 高纤维食品 限制易产气食物 6 心理护理 保持乐观豁达情绪 可以有效改善症状 65 病历摘要 患者朱某 男性 76 岁 因大量饮酒后排尿困难 腹部胀痛 2 日入院 1 年前出现尿频 尿急 排尿不畅 饮酒后加重 查体 T36 3 P80 次 分 R20 次 分 BP110 70mmHg 表情痛苦 烦躁不安 心肺正常 下腹 部膨隆 有压痛 膀胱充盈 叩诊浊音 肛门指诊触及肿大的前列腺 初步诊 断 尿潴留 前列腺增生 一 护理问题 1 排尿障碍 尿频 尿急 排尿不畅 与膀胱刺激症有关 首优 2 焦虑 与腹胀导致不适 排尿不畅有关 3 知识缺乏 缺乏尿潴留相关知识 二 护理措施 1 心理护理及健康指导 安慰病人 消除紧张和焦虑 采取各种方法诱导病人放松情绪 随时指导病人 养成定时排尿的习惯 2 适量饮水 调整排尿的体位和姿势 诱导排尿 并提供隐蔽的排尿环境 3 热敷 按摩 热敷下腹部及用手按摩下腹部 可放松肌肉 促进排尿 切记不可强力按压 以防膀胱破裂 4 药物治疗 积极配合原发病治疗 避免药物使用不当造成尿潴留 病人出现尿潴留 必要 时根据医嘱肌内注射氯化甲酰胆碱等药物 5 不可憋尿 憋尿会造成膀胱