三尖瓣成形术

,团结 敬业 求实 创新,由北京锐得PPT论坛整理发布/,风湿性心脏病三尖瓣关闭不全的外科临床研究,研究生：卢圣杰,导 师：王大成教授,专 业：心胸外科,目 录,前 言,1 三尖瓣复合体的结构和功能 三尖瓣又称右房室瓣，其口径在四个瓣膜中最大。正常成年人瓣口面积约10.5cm2,直径约36mm4.5mm，由前瓣，隔瓣和后瓣组成。前瓣最大，是维持三尖瓣功能的主要部分，后瓣最小。 三尖瓣下结构由腱索和乳头肌组成，当右心室收缩时，由于三尖瓣纤维环缩小以及血液的推动，使三尖瓣关闭，因乳头肌收缩和腱索牵拉，致使瓣膜不能翻向右心房，从而防止血液返流到右心房。,三尖瓣环、瓣膜、腱索和乳头肌是右心室入口防止血液反流的装置，在结构和功能上是一个整体，故称为三尖瓣复合体。它们共同保证血液的单向流动，其中任何一部分结构损伤，都可以导致三尖瓣关闭不全。,前 言,2 三尖瓣关闭不全的病理生理 TR远较TS常见，可为功能性和器质性两种。在临床工作中，OTR非常少见，绝大多数患者为FTR。TR的70%-85%源于右室和PAH引起的三尖瓣环扩张称为FTR；TR的15%-30%为风湿性或器质性病变累及三尖瓣所致称为OTR。本研究也主要是针对FTR。FTR主要由各种病因引起右室扩大伴有三尖瓣环扩张，引起三尖瓣瓣叶对合不良，导致TR，而瓣膜本身并无器质性改变。,前 言,TR的主要病变为瓣环不均匀扩张，各瓣叶受累程度不一，其中后瓣最大，前瓣较小，隔瓣因受室间隔的限制增大最小，三者分别较正常延长80%、40%、10%。同时，瓣环扩张常影响瓣叶交界，前后交界和后隔交界扩大约占30%，而前隔交界则为20%。,前 言,RHD多发病，22%-30%，据统计患病率明显下降，农村高于城市，不发达地区高于发达地区。我区仍是高发地区。,TVC认识加深外科治疗FTR认识更加成熟但临床上仍未足够重视，理想的矫治FTR仍是心外科面临的难题。,研究背景,前 言,4 目的和意义 心脏瓣膜病为我国多发病，约22%-30%的二尖瓣或二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病变的患者同时伴有三尖瓣关闭不全。 本研究采用的是三尖瓣人工软环（国产BalMedic成形软环）行三尖瓣成形术。旨在探讨De Vega成形术与使用成形软环的TVP在治疗TR中的早、中期效果，分析对比总结临床经验。,前 言,目 录,资料与方法,1 临床资料,2 麻醉及体外循环术前用药吗啡、东莨菪碱肌内注射。均采用气管插管、静脉及吸入复合麻醉。CPB机为Jostra HL-20型，随机选用鼓泡肺和膜肺。采用晶体、胶体结合预充，晶体使用乳酸林格氏液，胶体使用新鲜冰冻血浆、白蛋白等。CPB用中度低温(26-31)灌注，使用St.Thomas停搏液保护心肌。,资料与方法,3、手术方法 在De Vega成形术中，使用带垫片2-0 Prolene线，沿三尖瓣前隔瓣交界开始顺时针跨过后隔瓣交界至冠状静脉窦上缘水平，在三尖瓣环上作双层水平褥式缝合。收紧缝线将瓣孔缩小至两个半手指大小（约30-32mm）。,资料与方法,人工软环成形术采用国产BalMedic“C”形成型环。使用2-0编织缝线沿前隔交界至后隔交界的三尖瓣环放置水平褥式预置缝线，每针缝线距离相等,把每针缝线按比例均匀缩小穿过成形环,将瓣环平稳匀力推下，准确坐位后打结固定。,资料与方法,全组手术均采取右心室注水实验观察成形效果。,资料与方法,资料与方法,4 TTE检查 所有患者均用美国GE超声诊断仪VIVID 7检测。于术前1周、术后3个月、6个月分别行TTE检查。主要测量指标为： .左室射血分数 LVEF .右心室前后径 RVD .右心房内径 RAD .肺动脉收缩压 SPAP .TR程度,0级,1级,2级,3级,4级,TR分级,资料与方法,5 统计学方法 计量资料或等级资料采用均数标准差（Xs）表示，计数资料采用例数（百分比）/n(%)表示。 手术前后指标相比采用自身配对t检验；组间比较采用卡方检验。 应用SPSS15.0软件进行统计分析，以P0.05为有显著性统计学差异。,资料与方法,目 录,1、术前资料 全组46例平均年龄47.610.3（34-69岁），其中男性19例（41.3%），女性27例（58.7%）。术前纽约心脏病学会心功能分级多为3、4级。两组病人的基础临床资料差异无统计学意义。见表1。,结果与分析,表1 术前一般资料比较,表1 术前一般资料比较,结果与分析,2 手术结果 46例手术中使用De Vega成形术26例（56.5%），使用人工软环成形术20例（43.5%）。两组手术均无死亡。其中TR 1+ 有3例，但这3例三尖瓣环直径明显40mm。两组手术中及术后一般情况比较见表2，表3，表4。,表2 术中一般情况比较,表3 同期手术情况比较,表4 术后并发症情况对比,结果与分析,3 随访结果 随访3个月De Vega缝线组出现了5例轻度反流，3例中度反流。人工软环组有4例微量反流，其他无反流。 随访6个月De Vega缝线组3例患者出现了右心衰竭及水肿，给强心、利尿药可好转。人工软环组心功能恢复较好，没有出现明显右心衰竭。见表5。,表5.两组患者手术前后TR情况比较,结果与分析,两组患者均无死亡。术后心功能分级均较术前提高1-3级。 TTE检查发现术后3个月、术后6个月两组患者的RAD、RVD及TR情况较术前有显著下降，差异有统计学意义（P0.05）。 术后人工软环组RAD、RVD及TR情况明显小于De Vega组，差异有统计学意义（P0.05）。见表6。,表6 术前与随访TTE指标比较,注：与组内术前比较，aP0.05；两组间比较，bP0.05。,目 录,三尖瓣病变多与左心系统瓣膜病变并存，以风湿性心脏瓣膜病最常见，RHD所致的三尖瓣病变约30-35%伴有FTR。在施行外科手术的二尖瓣病变患者中FTR的发生率约为36-56%。继发于左心瓣膜疾病的三尖瓣病变通常由于二尖瓣病变引起PAH及右心室肥大，导致三尖瓣瓣环扩张产生FTR。,讨 论,1,5,3,2,4,手术时机及术式的选择, TVP原则上应在CPB心脏停跳下行MV或（和）AV手术，再行TV手术。 由于影响TR的主要因素呈动态变化，无法获得准确评估，目前对于何时进行手术仍无统一标准。,1,5,3,2,4, Lambertz提出以二维心脏超声评价TR，并认为中度及以上的TR需要处理。 Sugimoto以三维超声测量TR容积来评价:认为反流容积1020 ml为TVP的手术指征。,手术时机及术式的选择, Colombo等提出以三尖瓣环径/体表面积21 mm/m2或三尖瓣环缩短分数40 mm 应同期处理三尖瓣。欧洲心脏病学会也将三尖瓣环径 40 mm或中度TR患者应同时行TVP作为推荐。,1,3,5,2,4,手术时机及术式的选择,我们建议对瓣膜质量尚好、TR中度以上的患者可谨慎使用De Vega成形术，在有条件的患者中推荐使用人工成形环。对TR中度以上伴有肺动脉高压或瓣环径40mm的患者应积极使用人工软环行三尖瓣成形术。,1,3,5,2,4,手术时机及术式的选择,手术疗效,手术疗效,本研究人工软环组TR均得到显著改善，出院时患者无3+以上反流，6个月随诊时反流程度也未加剧，表明BalMedic成形环治疗FTR有确切效果。 术后De Vega组出现5例并发症明显多于人工软环组。De Vega缝线组术后出现了5例轻度反流，3例中度反流。人工软环组未出现明显反流。,风湿活动,PAH,房颤,Pr-E代谢障碍,右心室功能不全,TVP术后远期TR可能机制,长期肺循环高压使肺血管发生不可逆病理改变，右心室形状由近椭球形向近球形变化，右室左右径增大，引起三尖瓣环扩大，发生TR。,AF时心房肌电和机械活动紊乱，心房自主规律收缩和舒张受阻，出现血液瘀滞，心房扩大最终导致三尖瓣环扩大而继发TR。,心功能不良与消化道营养吸收障碍导致蛋白质-能量缺乏，使心肌细胞内能量生成不足而导致心肌收缩性减弱、心肌萎缩、瓣膜渐进性衰败，引起右心室扩张而出现严重的TR。,反复发作的风湿病活动累及心肌，既可造成右心功能下降，亦可直接侵犯三尖瓣而出现TR。,梅举等研究认为RHD可使心肌纤维化改变，引起右心室功能不全加重引起TR,本研究的局限性,讨 论,目 录,Text,结 论,目 录,1 汪曾炜，刘维永. 心脏外科学M. 北京：人民军医出版社，2003:1311.2 朱晓东，张宝仁. 心脏外科学M. 北京：人民卫生出版社，2007:744.3 高秀来，于恩华. 人体解剖学M. 北京：北京大学医学出版社，2003:154.4 Carpentier ACardiac valve surgery-the“French correction”J Thorae Cardiovasc Surg，1983，86：323-3375 Morishita A，Kitamura M，Noji S, et al. .Long-term results after DeVegas tricuspid annuloplasty J.J Cardiovasc Surg, 2002，43(6):733-7.6 Gatti G，Pacilli P，Pugliese PTricuspid valve annuloplasty using a partial flexible ring：midterm followupJItal Heart J，2003，4(2)：12I一1247 刘锋，龚光甫，胡建国，尹邦良.自体心包行三尖瓣成形术.中华胸心血管外科杂志，2004,20（4）：245-2468 Fukuda S， Gillinov AM， McCarthy PM， et alEchocardiographic,参考文献,follow-up of tricuspid annuloplasty with a new three-dimensional ring in patients with functional tricuspid regurgitationJ Am Soc Echocardiogr，2007，20(11)：123612429 Filsoufi F,Salzberg SP，Coutu M，et alA three-dimensional ring annuloplasty for the treatment of tricuspid regurgitationAnn Thorac Surg，2006，81(6)：2273227710 胡佳，康宁.外科修复功能性三尖瓣反流：旧课题的新认识. 中国胸心血管外科杂志，2010.17（6）:494-498.11 Bonow RO, Carabello BA, Kanu C,et al. 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